老年性类风湿性关节炎

转发同行照片，本例患者为80岁女性，长期类风湿性关节炎。踝关节的正侧位X线片可见其距骨塌陷、距骨形态消失、骨质疏松、踝关节骨关节炎改变。该关节基本失去了正常的解剖和生理功能。类风湿关节炎(rheumatoidarthritis,RA)是一种全身性的自身免疫病，主要表现为以双手近端指间关节、掌指关节及腕关节等小关节受累为主的对称性、持续性、侵蚀性的多关节炎。老年类风湿关节炎是指年龄≥60岁的类风湿关节炎，分为2个临床亚组：老年起病类风湿性关节炎(EORA)和青壮年发病的类风湿关节炎(YORA)。随着人口老龄化和预期寿命的延长，EORA的发病率在逐渐增高，EORA与YORA在流行病学、临床症状及实验室特点等方面都有所不同。及时诊断类风湿性关节炎非常重要，因为可以实施早期治疗。EORA与一些其他风湿性疾病的鉴别诊断很复杂。

如风湿性多肌痛(PMR)、痛风性关节炎(GA)、骨关节炎(OA)等，这些疾病会出现与EORA相似的症状和体征，且EORA的诊断方法缺乏特异性，所以EORA易造成误诊、漏诊。根据发病年龄的不同，老年类风湿关节炎（rheumatoidarthritis，RA)分为两类：一类是≥60岁发病的类风湿关节炎患者（elderlyonsetRA，EORA)，另一类是青壮年发病的类风湿关节炎患者（youngeronsetRA，YORA)迁延至老年。根据EORA的临床特点可分为3种形式：（1)经典RA类风湿因子（rheumatoidfactorRF)阳性的形式，占70%;(2)类似于风湿性多肌痛（polymyalgiarheumatica，PMR)的形式，表现为起病突然，常累及近端指间关节，RF阴性,占25%;(3)类似于缓和性血清阴性对称性滑膜炎伴凹陷性水肿综合(remittingseronegativesymmetricalsynovitiswithpittingedema，RS3PE)的形式，RF也为阴性。由于年龄对免疫系统的影响、性激素水平变化及并存的老年病等因素，EORA患者通常是突然发病，症状多样且不典型，活动度较高，多为大关节受累，最常见肩、膝关节受累，有时也会出现RS3PE和PMR表现。

RA的治疗原则是早期、规范治疗、定期监测与随访。治疗目标是达到疾病缓解或低疾病活动度，即达标治疗。E0RA的治疗原则、目标亦是如此。由于E0RA患者合并症的存在需要使用其他非风湿性药物治疗，E0RA患者与Y0RA患者的系统疾病治疗则不相同。对于EORA患者而言，合并症的存在及药代动力学参数（吸收、分布、代谢和消除）随着年龄的增长而变化，增加了治疗难度。根据患者疾病活动及合并症来制定不同EORA患者的治疗方案，目的是实现临床缓解或尽可能降低疾病活动水平，尽可能地减少并发症的发生。EORA患者与YORA患者具有相同的治疗目标：控制临床表现，防止结构损伤，保护关节功能，降低死亡率。由于老年人药代动力学的改变、合并肾功能不全较多、年龄相关的免疫衰老等危险因素的存在，EORA患者药物不良反应较YORA多见。目前治疗RA的药物有非甾体抗炎药(nonsteroidalAntiinflammatoryDrugs,NSAIDs)、糖皮质激素（glucocorticoidsGc)、传统的DMARDs(conventionalsyntheticdisease-modifyinganti-rheumaticdrugs，csDMARD)、生物DMARDs(biologicaldisease-modifyinganti-rheumaticdrugs,BDMARDs)、靶向合成DMARDs(targetedsyntheticdisease-modifyinganti-rheumaticdrugsTsDMARDs)等。

参考文献：宋梦婷,王振杰,郭培霞,等.老年起病类风湿关节炎的诊治进展[J].中华全科医学,,4:-.

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