国家皮肤与免疫疾病临床医学研究中心脊柱关

脊柱关节炎（SpA）分为中轴型SpA（axSpA）和外周型SpA。axSpA包括强直性脊柱炎（AS）和放射学阴性中轴型SpA（nr-axSpA），主要表现为炎性腰背痛、影像学骶髂关节炎等。近年来，治疗axSpA的新药物层出不穷，在生物制剂层见叠出的时代，对该疾病的了解越多，揭示的复杂性就越大，治疗手段越丰富，个性化治疗就更需强调。仔细评估axSpA患者关节外表现、并发症、禁忌证，作出正确的临床判断对有效控制疾病、改善患者的生活质量极为重要。

为进一步提升SpA/AS临床诊疗水平，国家皮肤与免疫疾病临床医学研究中心（NCRC-DID）发起了“向未来?脊柱关节炎规范化诊疗培训项目”。本项目旨在通过全国知名风湿免疫专家教授的帮传带教，从脊柱关节炎的规范鉴别诊断入手，到生物制剂启用时机、最新国内外SpA指南诊疗解读，会议从多个维度探讨脊柱关节炎的规范诊疗。

年6月18日，内蒙古自治区“脊柱关节炎规范化诊疗项目”培训会议于线上开展，医院曾小峰教授、内医院李鸿斌教授受邀担任会议主席并致辞，医院苏金梅教授、医院庞丽霞教授、医院张瑞凤教授、内医院白丽杰教授、医院张若一教授作为会议讲者，医院李晖云教授、医院吕新亮教授作为讨论嘉宾出席会议。

以下为本次会议精彩集锦：

01

苏金梅教授

建立规范化SpA诊疗流程“标杆单位”，助力诊疗单位诊疗能力提升，建立可行的SpA慢病管理模式。

苏金梅教授指出当前免疫疾病领域亟待解决的问题包括风湿免疫学科起步晚，基础实力薄弱，区域发展不均衡；生物靶向药物层出不穷，国际、国内临床试验如火如荼，应该全面展开基础合作，以市场为导向，提高成果转化效率；充分发挥我国免疫疾病领域现有优势，建议继续大力支持国家免疫疾病数据中心建设，研发关口前移，防治结合，鼓励研究者发起的临床研究，促进科研转化应用，探索免疫疾病中国的最佳的诊疗方案。

NCRC-DID与医院合力打造“向未来”计划项目，建立规范化SpA诊疗流程“标杆单位”，助力诊疗单位诊疗能力提升，建立可行的SpA慢病管理模式。让每一位中国人都拥有坚挺的脊梁。

苏金梅教授最后讲解了SPA规范化诊疗单位核证标准包括：

（1）科室建设：基本条件与资质培训教育（满分分，分以上为SpA标准化诊疗标杆单位-合格90分以上为SpA标准化诊疗参与单位-合格）。

（2）诊疗能力：录入患者数量及质量用药情况、随访情况（满分分，75分以上为SpA标准化诊疗标杆单位-合格60分以上为SpA标准化诊疗参与单位合格）。

02

庞丽霞教授

NSAIDs治疗无法缓解axSpA骨结构进展，应尽早启用生物制剂进行治疗。

庞丽霞教授首先介绍了axSpA包括nr-axSpA和放射学axSpA（AS），患者进展到每个后续阶段的比例不断降低。换言之，只有部分nr-axSpA患者会发展为AS，而其他患者可能会持续nr-axSpA，并非所有放射学骶髂关节炎都会进展为韧带骨赘，从而导致AS。

庞丽霞教授详细讲解了axSpA的发病机制，在axSpA中，病理新骨形成中同时存在软骨内成骨和膜成骨，也有软骨化生的证据，软骨化生中软骨样细胞驻留在钙化的骨样基质中。生物力学应力为起微损伤炎症的初始触发因素，但由于骨丢失导致的不稳定，它也可能有助于疾病后期的新骨形成axSpA病理性的骨改变：除了外侧的新骨形成还包括广泛的小梁骨丢失导致骨质疏松和骨侵蚀，这些过程均有成骨细胞/破骨细胞参与其中。

最后庞丽霞教授分享了axSpA的最新诊断标准：慢性腰背痛≥3月、且年龄≤45岁+骶髂关节影像学改变+1个以上SpA特征（炎性腰背痛、外周关节炎、指/趾炎、足附着点炎、脊柱关节炎家族史、服用非甾体类药物有效、虹膜睫状体炎、银屑病、炎症性肠病、HLA-B27阳性、C反应蛋白升高）或HLA-B27阳性其他2个以上SpA特征。并注意与非特异性腰背痛、弥漫性特发性骨质增生、骨折、退行性关节炎、骶髂关节和/或脊柱化脓性关节炎、晶体性关节炎、髂骨致密性骨炎鉴别诊断。

03

张瑞凤教授

治疗axSpA的关键是控制炎症、预防结构进展。

张瑞凤教授首先介绍了axSpA的疾病现状，axSpA从早期炎症性改变逐渐发展为晚期结构损伤。

axSpA治疗目标包括：

控制症状和炎症：疾病缓解：BASDAI2或ASDAS1.3，低疾病活动度：BASDAI-4或ASDAS2.1，CRP正常。

预防结构进展：X线作为结构损伤（尤其是新骨形成）的长期监测手段，但不建议监测频率2年，CT在显示结构损伤上具有优势，低剂量冠状位CT更有助于发现慢性结构损伤，MR也可以显示慢性结构损伤，包括脂肪沉积、骨硬化、骨侵蚀、骨桥/骨性强直，但不作为常规推荐。

功能正常化：采用BASFI评估功能损伤，功能正常：BASFI≤20。

提高生活质量：最大限度地改善长期生活质量评估方式：①AS生活质量调查问卷（ASQoL）；②AS生活质量评估量表（EASi-QoL）；③健康状况调查问卷（SF-36）。

张瑞凤教授详细讲解中国强直性脊柱炎诊疗规范治疗推荐，NSAIDs可迅速改善患者腰背部疼痛和晨僵，减轻关节肿胀和疼痛及增加活动范围，对早期或晚期AS患者的症状治疗均为首选。NSAIDs不良反应中较多见的是胃肠不适，少数可引起溃疡；其他较少见的有心血管疾病如高血压等，可伴头痛、头晕，肝、肾损伤，血细胞减少、水肿及过敏反应等。对于经NSAIDs治疗后病情仍持续活动的患者应考虑使用DMARDs，目前可供选择的药物包括白介素（IL）-17抑制剂（司库奇尤单抗）和TNF-α抑制剂。

推荐生物制剂的用药时机：使用至少2种NSA1Ds治疗超过4周，症状仍未缓解和/或出现不良反应，ASDAS≥2.1或BASDAI评分≥4分。csDMARDs如甲氨蝶呤、来氟米特、柳氮磺吡啶等目前未证实对AS的中轴病变有效。如果临床医生和患者无法获得更有效的治疗，可以尝试使用csDMARDs。皮质激素治疗AS因其不良反应大，且不能阻止AS的病程，一般不主张口服或静脉全身应用。

张瑞凤教授最后分享了近年来生物制剂治疗的进展，随着治疗药物研发技术的不断发展，发展出针对多种细胞因子进行axSpA精准靶向治疗理念。其中TNFi治疗AS结构进展获益有限，而司库奇尤单抗可能会逆转脂肪沉积，司库奇尤单抗治疗2年，97%基线无骨赘的患者未出现新生骨赘，显著抑制结构进展。

04

白丽杰教授

治疗axSpA，NSAIDs具有局限性，IL-17A抑制剂司库奇尤单抗不仅可控制炎症，还可延缓影像学进展。

白丽杰教授首先介绍了无论持续还是按需使用NSAIDs治疗两年后并不能延缓患者影像学持续进展，并且美国FDA警告关于非阿司匹林类NSAIDs不良反应包括心血管事件风险增加。而近年来多种细胞因子抑制剂开启了axSpA的精准靶向治疗，多个指南共识也推荐早期生物制剂治疗，如年ACR指南推荐NSAIDs治疗成人AS仍处于活动期患者，强烈推荐使用生物制剂（IL-17抑制剂和TNFi），年中国AS诊疗规范推荐早期使用生物制剂，≥2种NSAIDs治疗超过1个月，症状仍未缓解和/或出现不良反应，推荐使用生物制剂（IL-17抑制剂和TNFi）。

白丽杰教授分享了近年来的临床研究，结果表明早期阿达木单抗治疗有效提高ASAS20/40应答率，改善BASDAI评分；早期依那西普治疗有效提高ASAS20/40应答率，改善BASDAI评分；早期依那西普治疗显著降低进展期AS患者炎性水平，提高达标率；早期司库奇尤单抗治疗疾病活动度和ASAS应答率更优；司库奇尤单抗治疗2年可显著改善患者神经性背痛和全脊柱疼痛；司库奇尤单抗治疗周，基线伴韧带骨赘的例患者中70%的患者未产生新的韧带骨赘；早期司库奇尤单抗治疗，药物依从性显著更优；早期托法替布治疗有效提高ASAS20应答率，改善患者疾病活动度。

针对若治疗过程中生物制剂应答不佳是否可以提升剂量的问题，白丽杰教授做了解答：依那西普说明书不建议剂量超过50mg/周；司库奇尤单抗说明书提示AS患者mg应答不佳剂量可增至mg可带来多重获益，不良事件风险无明显变化。而对于减量和停药的推荐，年中国专家共识axSpA患者在疾病持续缓解的状态下（即疼痛有效缓解、炎症指标正常、发射学评估无明显进展、ASDAS1.3分），可以考虑减量治疗，但不建议停药。关于疾病持续缓解的时间，目前认为应该至少缓解大于等于6个月。建议在减量过程中应每12周评估1次疗效，如疾病复发，则应恢复原始治疗剂量。

医院李晖云教授、医院吕新亮教授在授课结束后就生物制剂在axSpA的应用问题进行了深入的探讨，与会者表示通过这次的交流受益匪浅。

结语

SpA是临床常见的风湿病，是诱发腰背部疼痛的常见病因，但是随着诊断手段的不断更新，很多患者获得了早期诊断。世界各国不断推出有关各种SpA诊治的新指南，使药物治疗如生物制剂在SpA中的应用时机、适用范围、转化原则等治疗策略更清晰明了，有关SpA的认识和规范化管理也已经取得了突飞猛进的发展。

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