今天差点误诊了踝关节扭伤都差点误诊,庸医

今天差点误诊了——踝关节扭伤都差点误诊，庸医啊。（差点，就是没有，还不算庸医。不过医生都有可能会误诊的啦，毕竟生病也不是完全按照书里写的生病的。自我辩解一下。误诊不能算错……误诊……医生的事……能算错么？）

故事发生在上午11点多，朋友问我有没有上班，说她孩子扭伤脚了，想找我看看。

然后11点45分左右我在急诊一楼见到了他们，她口中的孩子已经22岁了，跟我想象的不一样啊。

有明显的跛行，左外踝肿胀很明显。通过简单的问诊，他告诉1周余前下楼梯时不小心扭伤脚踝，本来已经慢慢好转了，但是2天前步行是又扭了一次，疼痛很厉害。在外面跌打医生那里敷膏药，但是没有好转。既往高中的时候约5年前搬东西时候有过一次非常严重的扭伤。有过痛风病史，多年前尿酸最高+，最近没有痛过。因为临近下班，没有非常详细的问诊。

进入体格检查：有明显的跛行，但是还是可以步行4步的，按照渥太华踝关节准备，踝关节扭伤的4个检查位置，内踝，第5跖骨基底部，足舟骨均没有压痛，外踝尖以及距腓前韧带位置肿胀明显且压痛明显，需要拍个踝关节X光片看一下排除外踝骨折。

赶紧开单缴费检查，进行踝关节正侧位X光检查。得到以下图像，正位（右边）可见外踝软组织肿胀影，外踝间隙变窄，外踝边界看起来也不光滑（红色圈圈）；内踝跟距骨内侧骨质增生（蓝色圈圈），侧位可见前踝有骨质增生，局部变尖（黄色圈圈），后踝也有同样问题（绿色圈圈）。欢迎各位老师指正。

好了，检查做完了，还好没有明显的骨折，那就是单纯的韧带拉伤，按照前面写的，《急诊故事之年轻女孩扭伤脚，一卷绑带搞定。》踝关节扭伤最常见的就是距腓前韧带损伤，也符合他的压痛点，我信心满满的就拿着弹力绑带为他缠绕，然后常规的让他走两步，我掏出手机也准备录个视频，心里想着今晚的文章有着落了。

但是怎么走路一瘸一拐完全没有改善呢？然后我问他疼痛好点了么？他说没有哦，跟绑之前没有明显好转。糗大了

如果是单纯的踝关节扭伤，还能走路应该不会是距腓前韧带断裂，Ⅲ级扭伤有重度疼痛、肿胀、压痛和淤斑。严重的功能和活动度下降。患者不能负重和行走。就算断裂的话，用弹力绷带加压包扎不可能一点没有缓解啊，没道理。对于踝关节扭伤，我还是非常的有把握的，那我的诊断有问题，误诊了？不是踝关节扭伤？？？

我又坐下来，我让他详细的说一下之前受伤的情况，跟这一次受伤的情况。

大概5年前扭伤很严重，拍了片子没有问题，因为住校，也没有特殊处理，等时间慢慢恢复的。（这个可以解释踝关节退行性病变的影像学改变）

一周前下楼梯踩空扭伤了，前几天已经慢慢的好转了。（确实有明确的踝关节扭伤）

2天前不能够很清楚太记得走路是否扭伤，但是当时是不怎么痛的，回家之后当天晚上睡觉才出现的疼痛，但是吃了以前的痛风药没有缓解（以前吃完两个小时就缓解），然后看了跌打医生，外敷了膏药，还让吃了头孢。（这就是属于滥用抗生素啦），然而好像没有好转。

那你今天疼痛有好些么？

“今天是比昨天要好些，没有那么痛了。”

山穷水尽疑无路，柳暗花明又一村。

我告诉他我认为应该是1周多前踝关节扭伤了，然后这次的疼痛是痛风性关节炎导致的。

“但是我之前痛风的是右踝啊，而且吃了痛风药2小时就不痛了。这次是左边哦，吃了也没有好转。”他妈妈在旁边说前两天吃了生蚝。

那就是啦，本身有高尿酸血症，有过痛风发作，进食高嘌呤食物，局部外伤也是诱发因素。然后并不是每一次发作都在同一个位置，可能是扭伤的导致了左踝关节紊乱，导致了痛风的急性发作。然后吃了“痛风药”其实也是有缓解的啦，但是头孢就完全不必要啦。然后也解释了为啥缠了弹力绑带没有能够缓解踝关节的疼痛。所以应该是痛风性关节炎作为第一诊断。

“医生，那我现在顺便查个血尿酸看看吧？”

不啦，我不建议你现在检测，因为在痛风急性发作的时候并不是尿酸就必然升高的。总体而言，已观察到痛风发作的患者有12%-43%的血清尿酸水平正常或降低。对于根据临床特征而怀疑有痛风的患者，如果血清尿酸水平升高(≥6.8mg/dL)则可支持诊断，但这并不具有确诊意义，也不是确诊所必需。评估血清尿酸盐(及确定基线值)最准确的时间是在痛风发作完全消退后2周或以上。（不是我瞎说的哦，依据就是UpToDate临床顾问）。

我给你开点非甾体类抗炎药（布洛芬缓释胶囊），吃了应该会有效果的，然后在痛风发作的急性期，需要休息，减少关节活动；另外，局部冰敷也是有帮助的。但是其他药就不要一起吃啦，头孢就完全不必要了。

当然了，踝关节扭伤也是存在的，踝关节退行性病变也是存在，现在先把痛风性关节炎搞定再说啦。

然后今晚我随访了她，疼痛是好转的，所以诊断应该是1.痛风性关节炎2.踝关节扭伤3.踝关节退行性病变。

左半边是正常结构，右边的是退变的踝关节。颜色一样的对比。

所以说，再熟悉的疾病也要认真的问诊，详细的体格检查（这个我没有漏）。今天差点大意失荆州，好险好险。

不过，如果今天真的诊断错了会发生什么呢？其实用药还是一样的，但是我就不会让冰敷，而是热敷，因为扭伤已经超过48小时。

然后可能症状也会缓解，但是就没有注意痛风性关节炎的诊断，不会进行后续的一系列治疗，好险好险。

然后消炎药跟抗生素是完全两码事，注意注意。

谨小慎微，如履薄冰。

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