医院介入医学科疼痛专区丨第二

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第二十一部分：

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超声引导下踝关节及足部疼痛治疗（一）

超声引导下踝关节及足部疼痛治疗

讲者：吴文知

录音整理：郭刚

（1）感谢郭老师的邀请，各位同仁，大家晚上好，今天我要跟大家分享的是足踝部的超声检查以及治疗。

（2）我们门诊足踝部的疼痛的患者非常的多，主要最多的有哪些呢，主要有跟痛、跟腱炎、跟腱末端病以及腱围炎。然后还有踝关节的骨关节炎等等。其实呢，除了这一部分患者呢，应该还有很多我们在门诊就是有没有观察到的一些肌腱、韧带损伤的患者。

（3）那足踝部的肌腱韧带的扫查呢，一直是我认为的在诸多关节里面最困难的一部分，因为足踝部的肌腱韧带非常的多，然后它们分别处在不同的骨骼与骨骼之间，不同的关节与关节之间，有深浅之分，所以说在扫查以及我们检查的时候呢，存在一定的困难。那足踝部的肌腱呢，主要有伸肌腱有三条，屈肌腱有三条，腓肌腱有两条。韧带呢，外踝有三条，内踝有三角韧带，三角韧带呢有胫跟部，胫舟部以及胫距部，胫距的话还分为胫距前胫距后。

（4）除此之外，还有跟腱以及足底的一个筋膜，我们叫做跖肌腱，就是一个足字旁一个石字，石头的石字，这个字呢读zhi，但是呢因为跟它跟那个脚拇趾的趾呢，它读音相近，所以说呢，我们故意把它读错了，读成zhe啊，zhe肌腱。

（5）足踝部疾病的病因主要分为以下几种，一个是运动的创伤，或者外伤，或者说是反复的重复劳动或者反复负重的劳动引起局部的肌腱韧带的劳损，另外呢，就是骨关节炎，还有就是免疫性的关节损伤以及代谢性的关节损伤呢，也是好发于踝部的。免疫免疫性代谢性的主要是什么，就是风湿和痛风。风湿和痛风，他们都好发于一些小关节，那痛风呢，也是好发于踝关节的，它可以引起踝关节的滑膜增生，关节积液以及跟腱炎。有的时候，痛风的患者，他的那个血尿酸不高，但就是跟腱的腱围会发炎。

（6）再一个呢就是占位性的病变，占位性的病变，主要是脂肪瘤，腱鞘的一些巨细胞瘤，还有血管瘤在关节周围也是比较好发的，那另外呢在踝这边儿呢，还容易出现的就是肌腱周围的腱鞘囊肿。

（7）按照足踝部的疼痛疾病的病种来分，有腱鞘炎，腱鞘囊肿，肌腱损伤，韧带的损伤，关节的积液，滑膜增生，滑囊炎，像风湿和痛风，可能出现骨质的一个破坏，另外呢还有足底的一个筋膜炎，还有比较少见的呢，就是有些病人，他们足底踩到了异物，然后进入了就是足跟部的皮肤肌肉组织，这是异物。那我们的话也可以用超声去识别这个异物，但是一般这种外伤的病人呢很少到我们疼痛科来。

（8）踝部的超声检查呢，跟其他关节的一个超声检查一样的，我把它们分成了四个部分啊，一个是关节，一个是肌腱及韧带，然后滑囊以及神经。

（9）但是在足踝部超声的扫查的时候，我们还是需要把它进行一个分区，分为前区，内侧区，外侧区以及后侧区。

（10）踝前区的肌腱，主要有胫骨前肌腱，拇长伸肌腱和趾前伸肌腱，他们的作用是使踝关节背伸。

（11）我们看这张图上面啊，有踝前区的三根肌腱啊，那最右边的就是胫骨前肌腱啊，从右向左依次就是胫骨前肌腱，拇长伸肌腱以及趾长伸肌腱。

（12）胫骨前肌腱呢，它是起自胫骨近段和骨间膜，止于第一跖骨底部和内侧的楔骨，那拇长伸肌腱，那它是起自腓骨和骨间膜，止于拇指的一个远节，趾长伸肌腱呢它是在最外侧的起胫骨和腓骨和骨间膜，止于于第二到第五趾。

（13）在这些肌腱的深方呢，就是胫距关节以及胫距关节前的隐窝了。

（14）胫距关节呢，它的距骨端的关节面是成一个穹窿形的，那关节面上面呢会覆盖的有透明的软骨，这个地方呢很容易因为一些运动之类的出现损伤，就是叫做距骨圆顶的一个软骨损伤，导致慢性的关节炎，那它的关节周围呢，是被为关节提供支持的关节囊所包括的。

（15）那在做胫距关节与胫距关节前隐窝扫查的时候呢，我们让患者屈膝，脚踩到床面上面，将超声探头纵向放置在踝关节的一个前方，然后这张幻灯片的左下方的那个超声图像呢，就是一个正常的一个胫距关节的一个超声的影像，左边呢我们可以看到胫骨的一个高回声的骨皮质的声影，然后右边那就是一个距骨顶，距骨圆顶的骨皮质也是一个高回声的声影，在胫骨和距骨之间呢，就是一个关节间隙，在关节间隙上方呢，存在的有脂肪垫，那如果说这个关节腔有积液的话啊，会存在于这个脂肪垫的下方。

（16）当关节有积液的时候，它就会使脂肪垫向外膨隆漂浮起来，那这张幻灯片上面右上角的那一张超声图片呢，就是一个关节腔有积液的一个超声的一个影像，那右下方的那个超声图像显示的是一个关节间隙的一个滑膜增生，那同时呢滑膜里面有丰富的一个炎性的一个血流的信号。

（17）这张幻灯片上面所列举的几个超声图像呢，是我们在胫距关节，胫骨上方看到的，就是骨质破坏的一个影像啊，这是最上方的那个呢是一个左右对比的一个图像，右边的超声图呢是一个正常的连续的一个骨皮质，但是左边的那个呢我们就看到在它的骨皮质上面会有一个骨侵蚀的一个影像。那这种的话呢，我们还是需要去就是找一下病因，它到底是什么原因出现了一个这样的骨质的破坏。

（18）中间的这张图呢，它也是一个左右对比的图像，左边呢是一个正常的一个图像，但右边的我们看它的骨皮质首先它是不平滑的，然后呢上方有一些小的突起是骨质增生，周围软组织是有肿胀的。最下方的那个图像显示的是一个在胫距关节上方的滑膜增生，骨皮质上方的高回声影，考虑是痛风石的可能性会大一些。

未完待续

本文作者

吴文知

吴文知

医院麻醉科/疼痛门诊主治医生，硕士，毕业于四川大学华西临床医学院。四川省医学会麻醉分会骨科学组委员，四川省医师协会麻醉分会青年委员，曾医院，德国杜伊斯堡-医院进修学习。医院-蛇牌学院历届外周神经阻滞培训班导师；华西国际可视化大会连续三届超声引导神经阻滞workshop带教导师；本届长江流域麻醉年会workshop带教导师。

郭刚

现任中华医学会疼痛学分会头面痛学组委员，中国中西医结合学会骨科微创委员会脊柱内镜学组委员，甘肃省中医药学会疼痛学专业委员会秘书长。

来源：

丁香园论坛

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