类风湿关节炎的药物治疗及常见治疗误区

类风湿关节炎(RA)是一种慢性主要侵犯关节的全身炎症性疾病，若不积极规范治疗，大部分患者可出现关节的畸形和功能丧失，严重影响劳动力和患者的生活质量。因此，早期、规范治疗RA尤为重要。且治疗期间应合理选药，注意细节，规避误区。治疗RA药物的选择及应用注意事项非甾体类抗炎药(NSAIDs)

一般在RA急性期关节疼痛明显的时候选用，剂型包括口服药物及外用药物两类。这类药物抗炎镇痛作用比较迅速，但不能阻止病情的发展，常需要与改善病情的抗风湿药一起服用。

常见的口服药物有双氯芬酸制剂、布洛芬、洛索洛芬钠片、美洛昔康、塞来昔布等。外用药物如双氯芬酸乳胶剂。应用注意

在RA急性发作关节红肿热痛时，应从作用较强的药物选起，如双氯芬酸制剂、洛索洛芬等，但抗炎止痛作用强的同时不良反应也多，因此待关节红肿好转后可换用作用弱但相对安全一些的药物，如塞来昔布、美洛昔康等，完全缓解后即要停药。治疗过程中，若足量应用1种NSAIDs药物1-2周后仍无明显效果时可换用另一种NSAIDs药物。

NSAIDs对胃黏膜有刺激，不能两种药物同时使用，若患者本身存在胃病，而关节炎症又比较重时，则需要在加用保护胃黏膜药物的基础上加用NSAIDs。

要掌握好应用NSAIDs的禁忌证和安全性。在应用NSAIDs药物时，患有肝肾功能异常、血小板减低、胃肠系统疾病及有过敏史的患者，要谨慎使用。应用此类药物前及应用2周左右时最好查血常规及肝肾功能等指标，老年人有胃溃疡出血史的可服用选择性COX-2抑制剂如塞来昔布以减少胃肠道反应。改善病情抗风湿药(DMARDs)在类风湿关节炎的整个治疗过程中都要使用，且越早应用越好。因为其能改善RA的病理过程，延缓甚至阻止骨质破坏的进行。这类药物临床上常用的有甲氨蝶呤、来氟米特、柳氮磺吡啶肠溶片、羟氯喹等，下面就上述几个单药进行一些描述。

甲氨蝶呤作为治疗类风湿关节炎的金标准药物，无论在疗效还是费用上，一般都作为首选。一般服用后4-8周起效，为减少不良反应，可以从小剂量开始，如7.5mg/周，1次/周，可在服用甲氨蝶呤的第2天加用同等剂量的叶酸片。

本药常见的不良反应有恶心、口炎、腹泻、脱发、皮疹等，少数出现骨髓抑制，听力损害和肺间质变，也可引起流产、畸胎和影响生育力。应用注意临床上如果患者出现肺间质的病变，一般不建议加用甲氨蝶呤。服药期间，应定期查血常规和肝功能。对有妊娠需求的患者，需停药≥3个月才可受孕，停药后叶酸应继续服用至分娩结束。来氟米特一般服药后4-8周起效，服用剂量为10-20mg/d。常见不良反应为腹泻、瘙痒、高血压、肝酶增高、皮疹、脱发和一过性白细胞下降等。应用注意服药初期应定期查肝功能和白细胞。另外，此药在体内完全清除需要约2年时间，如果有怀孕计划的患者，应在停药后服用考来烯胺以促进来氟米特的排泄直至药物在外周血中不能测出。其次，甲氨蝶呤和来氟米特有协同作用，可以一起用来治疗RA，但是要注意监测血常规和肝肾功能变化。

柳氮磺吡啶肠溶片一般起效时间也是4-8周，服用剂量最大为2g/d，可从小剂量开始，如mg/次，2次/d。

常见不良反应有呕吐、恶心、消化不良、厌食、腹痛、腹泻、皮疹、无症状性转氨酶增高和可逆性精子减少等，偶有白细胞及血小板减少。应用注意对磺胺过敏者应禁用。该药不会影响女性生殖力，男性在考虑生育时需停药＞3个月。服药期间要定期检查血常规及肝肾功能。应用注意一般育龄期患者不建议使用。注意监测肝肾功及血常规变化。类风湿关节炎常见的治疗误区

西安交通大学医学院附属医院

柳围堤主任医师，教授，（骨）外科学硕士康复医学科主任

中华医学高压氧青委会委员，中国中药协会骨伤科专业委员会委员，陕西省医学会疼痛学专业委员会委员，陕西省医学会康复医学会委员,中国康复医学会陕西康复委员会委员，汉中市医学会疼痛专业委员会副主任委员，汉中市针灸学会常委，汉中市医学会康复委员会常委，汉中市医疗事故技术鉴定专家库成员，汉中科技评审专家，汉中第一二届技能大赛评委。

对各种注射，针刀，正骨,大软组织松解术等治疗颈肩腰腿痛有独到的医学见解和经验，根据自己临床经验和研究曾在国家级及省级各类刊物中发表十余篇论文，其中2篇获汉中自然科技论文一等奖,一篇获世界中医学会脊柱分会优秀论文奖.SCI收录1篇。主编著作1部。

在临床工作中总结和自创了腰椎间盘突出症和颈椎病序贯疗法,肩周炎和骨性关节炎内外松解疗法以及皮内拨松治痛技术等。同时兼职受聘于西安医学院。

获-年、-年西安医学院“优秀教师”。-年汉航集团“优秀医务工作者”,-年院“先进个人”,“优秀共产党员”-年“院长鼓励奖”年“陕西省国防科工委十佳杰出青年”。年度获“中航工业敬业好员工”称号。年度获西安医学院教学论文比赛优秀奖。度医院优秀科研工作者”称号。

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