四院白明正膝关节骨性关节炎的临床诊疗
膝关节骨性关节炎，亦称退行性骨关节病、骨质增生，是一个以关节软骨退行性改变为核心，累及骨质并包括滑膜、关节囊及关节其它结构的全方位、多层次、不同程度的慢性炎症；是一种无菌性、慢性、进行性侵犯关节，特别是负重关节的疾病
今天《健康问诊》节医院白明正主任给大家谈骨关节疾病
本病60岁以上约50%，75岁以上的人群80%有这种增生性改变，其中有症状的不过20%-30%左右，致残率可高达53%左右。有人认为X线片上有骨关节病的，约有30%的人有疼痛症状。本病在老年人群中发病率极高，随着人类平均寿命的延长，骨关节炎的发病率愈来越高，它严重妨碍工作，成为５０岁以后丧失劳动力的第二个常见原因，仅次于心脏病。
膝关节的解剖特点
膝关节是人体关节中负重多且运动量大的关节，位居下肢的中枢其上下的股骨和胫骨是人体最长的两个长骨，由于长的杠杆臂使膝关节受力重，劳损及创伤机会多，位居所有关节的首位。髌骨位于强大的股四头肌肌腱中，是人体最大的子骨，所受压力及剪力都大，因此髌骨软骨软化发生率高达异乎寻常的程度，随着人的年龄老化，骨性关节炎发病几乎是不可避免的，
膝关节是人体最完善最复杂的关节，它不仅具备滑膜关节必备的主要结构关节面关节腔和关节囊；而且还具备各种辅助结构：如有纤维软骨形成的半月板，以及韧带滑囊滑膜皱襞脂肪垫等众多的结构，使膝关节病变不仅发病率高，而且种类繁多，诊断困难。
滑膜：人类的膝关节发育最为完善，其滑膜具有以下特点：（1）滑膜面积最大，分泌区最广；（2）脂肪垫及绒毛数量最多，也最大；（3）与周围结构，特别是肌腱明显分开；（4）滑膜形成许多囊状隐窝，其中5个位于关节腔前面，4个位于关节腔后面，从而使滑膜腔容积大为增加，成为人体关节腔容积最大的关节；
二、膝关节的生物力学
1、膝关节不同位置与受力：膝关节的单一运动主要是伸直屈曲及屈曲时的轻微旋转运动，日常生活中的活动包括站、立、行、走、上下楼梯、跑和跳等，膝关节活动范围大多在0-45度，髌骨关节压力，主要来自股四头肌收缩、股四头肌腱和髌韧带分别牵拉髌骨上下极，二者力量相等，方向相反。二者的矢量之和即为髌股关节压力；站立时屈膝30度位，髌股关节压力和体重相等；60度为体重的4倍；90度等于体重的6倍。行走时髌股关节压力约为体重的1.5倍，上下楼梯时，其间压力约为体重的3.3倍，下蹲站起时，压力可达体重的8倍。
膝关节与其他滑膜关节一样，关节软骨是关节的核心，其主要功能是：（1）把施加于关节上的载荷扩散到较大的区域，以减少接触应力（2）使对应的关节面能以最小的摩擦和磨损进行相对运动。
关节软骨的固体基质是由胶原纤维（60%），同与水亲和力很强的原纤维间糖蛋白凝胶（40%）及软骨细胞（少于2%）组成的关节软骨的修复和再生能力有限，如果承受应力太大，就可能发生破坏，破坏进程与下述条件有关：（1）承受的应力值；（2）承受应力峰值的总数；（3）胶原糖蛋白基质的分子和纤维结构。
关节活动时，关节软骨面之间产生相互压缩和放松作用压缩时基质内液体溢出；放松时，液体进入基质内，类似一个唧筒如此反复交替进行，以保持关节软骨细胞的营养供给这种营养供给渠道遭到破坏，即可发生软骨基质改变，进而使软骨细胞退化和死亡，产生骨关节退行性改变。
其病因一是外来的过度负重，或是由于整个应力太大，或是由于负重区域太小，或二者兼有。二是内在的软骨缺陷：软骨遭受单次重伤，或多次轻伤使软骨受到损害；或是软骨病变，由于炎性疾病代谢性疾病等使软骨失去支撑，营养缺乏而导致发病。
三、病因病理
本病分为继发性和原发性两种。原发性骨性关节炎最常见，又称特发性骨性关节炎，是一种慢性炎症性疾病，也有人提出骨性关节炎是滑膜关节对各种刺激(包括衰老)所进行的修复过程。继发性骨性关节炎也很常见，常继发于关节畸形、关节损伤、关节炎症或其它伤病，又称创伤性关节炎。尽管对原发性骨性关节炎的病因目前尚未完全明了，但已明确以下许多因素可以造成关节软骨破坏：
1、年龄因素：随着年龄增长，关节多年积累性劳损是重要因素同时老年人软骨基质中的粘多糖含量减少，基质丧失硫酸软骨素，纤维成分增加，软骨的韧性减低，因而容易遭受力学伤害而产生退行性改变可以说关节软骨本身的改变是发病的内在因素透明质酸类物质减少，也影响了对关节软骨的润滑与营养。
2、性别因素：本病男女均可受累，但以女性多见，尤其是闭经前后的妇女，说明本病可能与体内激素变化有关。
3、遗传因素：相关研究表明本病与遗传因素有关。
4、体重因素：肥胖和粗壮体型的人中发病率较高体重超重，势必增加关节负担，促使本病发生。
5、饮食因素：关节软骨内没有血管，其营养依靠从关节液中吸取。营养不良可导致或加重本病的进展。
6、免疫学异常：关节软骨原是一个无血管的封闭的屏障，软骨组织大多处于机体自身免疫监视系统相隔离的状态，在原发性骨关节炎病人的滑膜中，可见少数单核细胞、淋巴细胞和浆细胞浸润，并见大量具有细胞因子分泌功能的滑膜细胞增生。骨关节炎可能是一种依赖T细胞的局部炎症反应过程。有学者在骨关节炎的髋关节软骨表层发现了IgG、IgM和IgC，这种病人中产生多发性关节炎的频率较高。
7、气候因素：常居潮湿、寒冷环境的人发病率高。这主要是由于温度低，引起局部血运减慢甚至障碍有关。另外因遗传因素所致的关节各组成结构异常，特别是软骨细胞的病理性老化亦是发生此病的一重要因素。
8、生物力学因素：穿高跟鞋行走时髋、膝、踝关节的的功能由于扭力作用发生很大改变，由髋、膝关节代偿以保持稳定步态，从而导致关节软骨受损。
9、医源性因素：笔者通过动物实验证实长期使用皮质醇类药物，尤其在疼痛早期治疗时，使用皮质醇类药物进行痛点注射或关节腔内注射，可造成严重的骨关节继发性损害。
关节软骨的退变是膝关节骨性关节炎最直接原因。软骨细胞是成熟软骨中唯一的与修复破坏软骨组织有关的细胞类型，膝关节骨性关节炎关节软骨和非膝关节骨性关节炎正常关节软骨相比，软骨细胞明显减少。软骨细胞的减少与膝关节骨性关节炎发生发展关系密切。细胞死亡可以使细胞减少，细胞死亡分为细胞坏死和细胞凋亡，近期观察到膝关节骨性关节炎软骨有软骨细胞凋亡存在。软骨退变磨损、骨质硬化、囊变、骨赘形成，关节肥大变形，构成了骨关节炎的病理核心，导致一系列与之相关的临床症状。关节承重区的软骨变软，表面干燥，失去光泽和平滑，变得粗糙，呈黄色，弹性降低，表面出现不规则的压迹、麻点样小窝和线形沟，或纤维变，软骨逐渐变薄、碎裂，出现垂直裂隙，以致表面软骨形成小碎块，脱落于关节腔内，或在原处浮起，软骨碎裂剥脱后暴露出软骨下骨质。同时，剥脱后的软骨碎片刺激关节滑膜和关节囊，而使其充血、水肿、增生、肥厚、滑液增多，产生继发性滑膜炎。滑膜可以吞噬包埋软骨碎屑而使滑膜增生、变厚，呈绒毛状，关节囊纤维化并挛缩。
膝骨性关节炎病理改变：
软骨改变：关节耗损超过再生能力时即发生变性关节承重区的软骨变软，表面干燥，失去光泽和平滑，变得粗糙，呈黄色，弹性降低，表面出现不规则的压迹麻点样小窝和线形沟，或纤维变，状如天鹅绒样改变，软骨逐渐变薄碎裂，出现垂直裂隙，以致表面软骨形成小碎块，脱落于关节腔内，或在原处浮起，软骨碎裂剥脱后暴露出软骨下基质。近年来，认为磷灰石晶体小结与骨性关节炎的早期发病有关，随着软骨细胞的衰变与破坏，从溶酶体释放出蛋白分解酶或滑液中的透明质酸酶，与血浆酶进一步促进关节软骨分解，纤维母细胞及滑膜绒毛增生，软骨终于消失，纤维化。在应力和磨损最重的部位，软骨逐渐被全层破坏，使软骨钙化层，甚至软骨下骨质裸露，骨面下骨髓腔内血管和纤维组织增生，不断地产生新骨，沉积在裸露骨面下变厚变硬，形成硬化层，其表面被磨光如象牙样，故称为牙质变。这种象牙样改变的骨面是由钙化软骨新形成的致密骨坏死的骨质和纤维软骨组成。
骨质增生：关节软骨破坏区的周围出现骨赘增生，是由于软骨边缘软骨膜过度增殖而产生新的软骨，形成软骨性骨赘，并进而骨化形成骨赘这种修复现象可以增加关节负重面积，降低单位面积的承受压力。被破坏的软骨区下的血管增生，软骨下骨质的微细骨折愈合，以及骨内静脉淤血，骨内压力增高，这些均是刺激骨赘增生的原因。
在肌腱关节囊和韧带附着处，属于末端结构，也可以随着关节退行性改变而发生增殖钙化现象，最后骨化而形成骨赘，它们不仅是关节外形变化，而且由于骨小梁增加或吸收，骨质内部结构也发生了改变骨赘中心为松质骨与骨端松质骨相连续，其表面为纤维软骨或纤维组织所覆盖。
滑膜炎症：在早期，滑膜并没有明显改变，关节滑膜和关节囊受脱落的软骨碎片的刺激而充血、水肿、增生肥厚、滑液增多，产生继发性滑膜炎滑膜可以吞噬包埋软骨碎屑而使滑膜增生变厚，呈绒毛状，关节囊纤维化并挛缩。
软骨退变磨损骨质硬化囊变骨赘形成，关节肥大变形，构成了骨关节炎的病理核心，导致一系列与之相关的临床症状。
四、临床表现
骨性关节炎的病变主要靶器官是软骨，而对软骨的早期病变缺乏特异性和敏感性的诊察方法。近年应用“关节镜”或“软骨镜”可直视下检查关节腔，必要时可行软骨活检，还可用磁共振成像无创伤性技术检查关节软骨、半月板、滑膜韧带及骨质改变，在三维影像上显示早期小骨赘。但这些检查费用高，很难普及，因此中晚期骨性关节炎主要依据病史、症状、体征等临床感观结合X线所见为关节间隙变窄、软骨下骨硬化、骨赘形成等诊断。其诊断要点：
1、疼痛
（1）疼痛程度：几乎所有的病例都有疼痛，根据疼痛的程度分为五度：A、不痛：由于膝部其他症状求医，日常活动不痛，偶有疲劳感沉重感不适感。B、轻度疼痛；各种动作刚一开始时稍有疼痛，完全能够忍受，不妨碍生活与工作，或劳累后或远行后疼痛。C、中度疼痛；步行时疼痛，短时间休息后可以减轻或消失疼痛已引起患者注意，或干扰其情绪，但尚能完成各种活动，生活尚可疼痛尚能忍受，不需服用或需偶尔服用止痛药妨碍运动，甚至影响工作。D、重度疼痛：负重和作各种动作时强烈疼痛，以致妨碍活动，影响生活，常需服用止痛药休息后虽然可能减轻，但仍然疼痛，或有自发痛。E、剧烈疼痛：无论休息还是作何种动作都强烈疼痛，以致不能活动，生活不能自理，不得不服止痛药，甚至服药也仍然疼痛，干扰休息和睡眠。
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