类风湿关节炎的血液系统并发症上篇

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类风湿关节炎(rheumatoidarthritis,RA)是经典的风湿性疾病。它不只是一个慢性自身免疫炎症性关节病，也是一个全身性炎症病变。比如，它常常带来血液系并发症。

RA的血液系并发症有：

贫血：慢性病贫血、缺铁性贫血、溶血性贫血、骨髓发育障碍性贫血

中性粒细胞减少：Felty综合征、大颗粒淋巴细胞综合征、药物诱发的中性粒细胞减少

血小板异常：血小板增高通常反馈类风湿关节炎活动度

并发血液系统恶性肿瘤

类风湿关节炎不只是关节病（图源：站酷海洛）

那么如何进行贫血的评估与治疗呢？

普遍认为33%-60%的类风湿关节炎（RA）患者有贫血［1］。对于RA病人来说，贫血的评估非常重要。贫血增加心血管疾病风险，降低生活质量，同时也可反馈RA的病情活动度［2］。

RA的贫血主要是慢性病贫血、缺铁性贫血。少部分是溶血性贫血等。

我们通常参考铁蛋白、转铁饱和度来协助判断。

如为肾脏功能正常，通常认为：

铁蛋白≤40ng/mL(μg/L)+转铁饱和度＜20%，存在缺铁

铁蛋白＞40ng/mL(μg/L)，则为慢性病贫血

对于缺铁性贫血则需要补铁治疗：

优选静脉补铁而不是口服补铁。这是因为炎症活动导致铁调素增高，而胃肠道吸收铁能力下降。

同时还需警惕激素、非甾体消炎药引起的胃肠道失血；行大便隐血检验是必须的；必要时行胃肠镜检查。

如可以，尽量不使用非甾体消炎药，从而减少胃肠失血风险。

慢性病贫血的RA病人首先是控制RA病情：

糖皮质激素、甲氨蝶呤、抗TNF-a等等积极治疗，让病人症状更好控制、CRP数值正常则通常可以让贫血得到改善。

如果RA病情控制难以达标，慢性病贫血很难纠正，也可以静脉补铁让铁蛋白超μg/L。如铁蛋白超μg/L仍贫血，则使用促红细胞生成素来改善贫血。

警惕RA病人里的肾性贫血（图源：图虫创意）

对于肾功能下降的RA病人，则参考慢性肾病贫血来诊疗。

绝对缺铁：

转铁饱和度≤20%

血液透析病人铁蛋白≤ng/mL(μg/L)

腹膜透析或其他非血液透析慢性肾病≤ng/mL(μg/L)

相对缺铁：

转铁饱和度≤30%

慢性肾病的铁蛋白≤ng/mL(μg/L)

绝对缺铁则应静脉补铁；至少给足负荷量（例如，蔗糖铁每次mg铁元素，共0mg）。而非血液透析的相对缺铁还可尝试口服补铁。但血液透析病人必须静脉补铁。

绝对性缺铁需评估是否有胃肠道失血等。而相对性缺铁者还需评估是否有潜在感染炎症等。

胆红素不是反馈溶血性贫血的好指标（图源：图虫创意）

溶血性贫血不是RA病人的主流，但如果碰到难以纠正的贫血则建议查：乳酸脱氢酶、结合珠蛋白。

结合珠蛋白数值越低越可能有溶血；结合珠蛋白数值越高、乳酸脱氢酶（LDH）数值越低则越不可能有溶血。

结合珠蛋白≤25mg/dL，诊断溶血的特异性96%；

LDH正常+血清结合珠蛋白25mg/dL，排除溶血的敏感性有92%

引起RA病人的贫血病因里要小心药物相关。虽然很少见，但不可忽视。如单纯为RA病情所致，利妥昔单抗是优选治疗药物。

必须提醒的是，由于红细胞造血时需要叶酸、维生素B12；而治疗RA时往往需要甲氨蝶呤等药物，同时RA病人里超50岁的较为普遍，所以可常规给贫血的RA病人补充叶酸、维生素B12。

（未完待续）

题图：站酷海洛策划：GoEun

参考资料：

1，WeissG,SchettG.Anaemiaininflammatoryrheumaticdiseases.NatRevRheumatol;9:.

2，GannaS.[Theprevalenceofanemiainrheumatoidarthritis].RevBrasReumatol;54:.

3，《Rheumatology》（第7版）

4，《ClinicalPracticeGuidelineAnaemiaofChronicKidneyDisease》，英国肾脏学会年更新版

5，Uptodate临床顾问

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