骨关节炎

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骨关节炎(osteoarthritis,0A)是一种以关节软骨退行性变和继发性骨质增生为特征的慢性关节疾病疾病累及关节软骨或整个关节.包括软骨下骨、关节囊、滑膜和关节周围肌肉。多见于中老年人，女性多于男性。好发于负重较大的膝关节、髋关节、脊柱及远侧指间关节等部位。本病亦称为骨关节病、退行性关节炎、增生性关节炎、老年性关节炎或肥大性关节炎等。

病因

原发性骨关节炎的发病原因迄今尚未完全明了。它的发生发展是一种长期、慢性、渐进的病理过程一般认为是多种致病因素包括机械性和生物性因素的相互作用所致。其中年龄是主要高危因素,其他包括软骨营养，代谢异常；生物力学方面的应力平衡失调;生物化学的改变;酶对软骨基质的异常降解作用:累积性微小创伤;肥胖.关节负载增加等因素。女性发病率较高，在绝经后明显增加.可能与关节软骨中雌激素受体有关。

分类

骨关节炎分为原发性和继发性两类。

1.原发性原发性骨关节炎发病原因不明.无明确的全身或局部诱因,与遗传和体质因素有一定的关系。多见于50岁以上的中老年人。

2.继发性指由于先天畸形.如发育性髋关节脱位;创伤,如关节内骨折;关节面后天性不平整，如骨的缺血性坏死造成关节面塌陷变形;关节不稳定,如关节囊或韧带松弛等;关节畸形引起的关节面对合不良.如膝内翻、滕外翻等原因,在关节局部原有病变的基础上发生的骨关节炎。

病理

最早、最主要的病理变化发生在关节软骨。首先关节软骨局部发生软化、糜烂,导致软骨下骨外露。随后继发骨膜、关节囊及关节周围肌肉的改变使关节面上生物应力平衡失调,形成恶性循环，不断加重病变。最终关节面完全破坏.畸形(图70-1)。

1.关节软骨早期关节软骨变为淡黄色，失去光泽,继而软骨表面粗糙，局部发生软化,失去弹性。关节活动时发生磨损.软骨可碎裂、剥脱,形成关节内游离体、软骨下骨质外露。

2.软骨下骨软骨磨损最大的中央部位骨质密度增加，骨小梁增粗,形成“象牙质改变”。外周部位承受应力较小,软骨下骨骨质萎缩,出现囊性变。由于骨小梁的破坏吸收,使囊腔扩大,周围发生成骨反应而形成硬化壁。在软骨的边缘或肌腱附着处,因血管增生.软骨细胞代谢活跃,通过软骨内化骨,在外围软骨面出现骨质增生，即骨赘形成。

3.滑膜滑膜的病理改变有两种类型:

①增殖型滑膜炎:大量的滑膜增殖、水肿,关节液增多,肉眼观呈葡萄串珠样改变。

②纤维型滑膜炎:关节液量少,葡萄串珠样改变少,大部分被纤维组织所形成的条索状物代替。滑膜的病变为继发性改变,剥脱的软骨片及骨质增生刺激滑膜引起炎症.促进滑膜增生渗出。

4.关节囊与周围的肌肉关节囊发生纤维变性和增厚,限制关节的活动。关节周围肌肉因疼痛产生保护性痉挛,进一步限制关节活动,可出现屈曲畸形或脱位。

临床表现

主要的症状是疼痛.初期为轻微钝痛，以后逐步加剧。活动多时疼痛加剧，休息后好转。有的病人在静止或晨起时感疼痛,稍微活动后减轻，称之为“休息痛"。但活动过量时,因关节面摩擦也可产生疼痛。疼痛可与天气变化潮湿受凉等因素有关常感到关节活动不灵活，上下楼困难,晨起或固定某个体位较长时间关节僵硬.稍活动后减轻。关节活动时有各种不同的响声,有时可出现关节交锁。

1.症状和体征

(1)关节疼痛及压痛:初期为轻度或中度间断性隐痛,休息时好转,活动后加重,疼痛常与天气变化有关。晚期可出现持续性疼痛或夜间痛。关节局部有压痛.在伴有关节肿胀时尤为明显。

(2)关节僵硬:在早晨起床时关节僵硬及发紧感,也称之晨僵.活动后可缓解。关节僵硬在气压降低或空气湿度增加时加重,持续时间一般较短,常为几分钟至十几分钟.很少超过30分钟。

(3)关节肿大:手部关节肿大变形明显，可出现Heberden结节和Bouchard结节。部分膝关节因骨赘形成或关节积液也会造成关节肿大。

(4)骨擦音(感):由于关节软骨破坏.关节面不平,关节活动时出现骨擦音(感),多见于膝关节。

(5)关节无力.活动障碍:关节疼痛.活动度下降、肌肉萎缩、软组织挛缩可引起关节无力，行走时打软腿或关节交锁,不能完全伸直或活动障碍。

2.实验室检查血常规.蛋白电泳、免疫复合物及血清补体等指标一般在正常范围。伴有滑膜炎的病人可出现C反应蛋白(CRP)和红细胞沉降率(FESR)轻度升高继发性骨关节炎病人可出现原发病的实验室检查异常。

3.X线检查非对称性关节间隙变窄,软骨下骨硬化和(或)囊性变，关节边缘增生和骨赘形成(图70-2)或伴有不同程度的关节积液,部分关节内可见游离体严重者出现关节畸形.如膝内翻(图70-3).

治疗

骨关节炎发生后,随着年龄的增长,其病理学改变不可逆转。治疗目的是缓解或解除症状,延缓关节退变,最大限度地保持和恢复病人的日常生活。

1.非药物治疗对于初次就诊且症状不重的骨关节炎病人，非药物治疗是首选的治疗方式,目的是减轻疼痛、改善功能，使病人能够很好地认识疾病的性质和预后。

(1)病人教育:减少不合理的运动,适量活动,避免不良姿势,避免长时间跑.跳、蹈,减少或避免爬楼梯,可进行自行车、游泳等有氧锻炼,使膝关节在非负重位下屈伸活动，以保持关节最大活动度,同时要进行肌力训练,适当减轻体重。

(2)物理治疗:主要增加局部血液循环.减轻炎症反应,包括热疗、水疗.超声波、针灸、按摩,牵引、经皮神经电刺激(TENS)等。

(3)行动支持:主要减少受累关节负重，可采用手杖、拐杖.助行器等。

(4)改变负重力线:根据骨关节炎所伴发的内翻或外翻畸形情况，采用相应的矫形支具或矫形鞋以平衡各关节面的负荷。

2.药物治疗如非药物治疗无效,可根据关节疼痛情况选择药物治疗。

(1)局部药物治疗:首先可选择非甾体抗炎药(NSAIDs)的乳胶剂、膏剂.贴剂和非甾体抗炎药擦剂等局部外用药。可以有效缓解关节轻中度疼痛,且不良反应轻微。

(2)全身镇痛药物:依据给药途径,分为口服药物.针剂以及栓剂。非甾体消炎药物可以缓解疼痛,软骨保护剂在一定程度上可延缓病程、改善病人症状。

(3)关节腔药物注射:

①注射透明质酸钠可起到润滑关节,保护关节软骨和缓解疼痛的作用。

②糖皮质激素,对非甾体药物治疗4~6周无效的严重骨关节炎或不能耐受非甾体药物治疗、持续疼痛、炎症明显者,可行关节腔内注射糖皮质激素。但若长期使用,可加剧关节软骨损害,加重症状。因此,不主张随意选用关节腔内注射糖皮质激素,更反对多次反复使用,一般每年最多不超过3~4次。

3.手术疗法外科治疗的目的在于:

①进一步协助诊断;

②减轻或消除疼痛;

③防止或矫正畸形;

④防止关节破坏进一步加重;

⑤改善关节功能;

⑥综合治疗的一部分。

外科治疗的方法主要有:

①游离体摘除术;

②通过关节镜行关节清理术;

③截骨术;

④关节融合术和关节成形术等。

骨关节炎晚期可依年龄、职业及生活习惯等选用人工关节置换术(图70-4,图70-5)。

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