蜂疗治疗类风湿关节炎膝关节滑膜炎的临床随

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作者：张金禄，刘喜德，叶丽红，张平

(医院蜂疗专科)

　　摘要：

目的：研究蜂针疗法对类风湿关节炎(RA)所致膝关节滑膜炎的临床疗效。方法:选取获得随访的RA合并膝关节滑膜炎患者46例。随机分为蜂针组和对照组。对照组采用MTX、SASP和美洛昔康片口服。蜂针组在对照组的基础上加用蜂针疗法，三个月为一疗程。治疗前后观察Lequesne指数、VAS、HSS评分和膝周长、B超积液和滑膜厚度探查、ESR、CRP检测。

结果：

蜂针组临床疗效优于对照组(P＜0．05)。与对照组比较，蜂针组治疗1月、3月后Lequesne指数、VAS评分明显降低，HSS评分明显升高(P＜0．05);膝周长和积液深度均明显减少。蜂针组、对照组与治疗前比较，1月、3月后Lequesne指数、VAS评分明显降低，HSS评分明显升高(P＜0．05、P＜0．01)。膝周长和积液深度、滑膜厚度均明显减轻(P＜0．05、P＜0．01)。结论:两组治疗RA所致膝滑膜炎均有较好的临床效果，但蜂针组见效早、疗效更为显著。

　　类风湿关节炎(rheumatoidarthritis，RA)是一种以慢性、对称性多滑膜关节炎和关节外病变(皮下结节、心包炎、胸膜炎、肺炎和周围神经炎等)为主要临床表现的慢性全身性自身免疫性疾病。滑膜作为RA的靶向组织是最早受其影响，而膝关节滑膜炎又是常见好发部位。滑膜炎持久反复发作，可导致关节内软骨和骨的破坏，关节功能障碍，甚至残废。因此，尽早控制和消除滑膜炎的病理反应，预防膝关节功能的破坏是临床治疗RA的重要环节之一。我科利用蜂针疗法治疗RA所致膝关节滑膜炎取得了较好疗效，并对此进行了临床研究。

　　1资料与方法

　　1．1病例资料

　　收集蜂疗专科年6月－年10月门诊且获得随访的RA所致膝关节滑膜炎患者46例。采用数字表法随机分为治疗组和对照组，其中治疗组23例，男6例，女17例，年龄22～54岁，平均33．8岁。双侧受累者5例，单侧受累18例，共28膝;病程2月～15．1年，平均3．6年。

对照组23例，男5例，女18例，年龄23～61岁。平均32．2岁。双侧受累者6例，单侧受累17例，共29膝;病程3月～17．5年，平均3．4年。全部患者治疗前均有不同程度的膝关节肿胀疼痛和活动受限，触诊时皮肤或肿胀处有紧张感，浮髌试验阳性，部分患者有跛行。B超或磁共振显像，证实有关节内积液或滑膜增厚。两组患者在性别、关节受累、病程等方面差异无统计学意义(P＞0．05)，具有可比性。

　　1．2RA西医诊断标准

　　依据美国风湿病学会(ARA，)分类诊断标准。

　　(1)晨僵至少1小时，≥6周;(2)3个或3个以上关节肿≥6周;(3)对称性关节肿，≥6周;(4)腕、掌指、近端指间关节肿，≥6周;(5)类风湿结节;(6)手X线改变(至少有骨质疏松及关节间隙狭窄);(7)类风湿因子阳性(所用方法正常人群中不超过5%阳性)。7项中符合4项者可诊断。在上述诊断标准的基础上伴有膝关节肿胀、膨隆、胀痛、屈膝困难，浮髌试验阳性，B超或磁共振显像，提示有关节内积液或滑膜增厚者RA伴膝滑膜炎诊断即可成立。

　　1．3纳入标准

　　①符合诊断标准。②近一周内未服任何消炎止痛和激素等对关节有治疗作用的药物;③能够接受本研究方案而放弃其他治疗方法的患者。

　　1．4排除标准

　　①不符合纳入标准者。②合并有严重心肺肾疾病、精神病史者。③合并有风湿性关节炎、骨性关节炎、痛风等其他膝关节疾病者。④膝关节有外伤史者。⑤对蜂毒及药物有过敏史者。⑥中途放弃治疗者。

　　1．5治疗方法

　　对照组:口服甲氨喋呤(methotrexate，MTX，规格每片2．5mg，上海信谊制药有限公司生产)7．5mg，每周1次;柳氮磺吡啶片(规格每片0．25g，上海信谊制药有限公司生产)0．5g，每天3次;美洛昔康片:(规格每片7．5mg，扬子江药业有限公司出品)7．5mg，每天1次。B超提示积液大于25mm者行膝关节穿刺抽液，每次尽可能抽尽，每周1次，连续3次，每疗程不多于3次，关节内不注射激素类药物。蜂针组:在对照组治疗的基础上加用蜂针疗。

蜂针治疗具体如下:选用意大利蜂种，根据RA发病膝关节部位，以局部取阿是穴为主，操作方法采用围刺刺法，蜂针治疗前先进行试针，采用点刺法，蜂针量一般以1～2只开始，若无过敏，每次增加1～2只，以后所用蜂针量视患者的病情、体质而定，平常每膝5～15只蜂，每周2～3次。疗程为3个月。

　　1．6观察指标

　　1．6．1临床观察指标观察两组患者治疗前后关节疼痛度、膝关节功能评估。对疼痛采用视觉模拟评分(VAS)法进行疗效评定。膝关节炎严重度用Lequesne指数，治疗医院评分系统(HSS)膝关节功能评分标准进行综合评分。将疗效分为4个等级:优:85分以上，良:70～84分，可:60～69分，差:60分以下。分别对2组患者在治疗前、治疗1月、3月后应用以上评分系统进行评分，对患者的症状、体征、行走能力等进行系统评价。对治疗前的上述指标进行统计学处理具有可比性。

　　1．6．2B超探查观察两组患者治疗前后膝关节周长度和滑膜厚度。超声检查采用美国GE公司生产的LOGIQ－3彩色多普勒超声诊断仪，高频率线阵式探头，探头频率10MHz。采用低速血流模式，增益调至最大灵敏度而不产生噪音信号。患者取平卧位、坐位，伸膝或屈膝60～度，采用直接扫查法对髌上囊及左右膝关节内、外侧均进行扫查。检测髌上囊积液最大深度、滑膜厚度显示情况，对每个关节测量3次并取其平均值。

　　1．6．3疗效判定标准根据国家中医药管理局制定的《中医病症诊断疗效标准》，治愈:关节疼痛肿胀消失，活动功能恢复正常。好转:关节疼痛、肿胀减轻，活动功能好转。未愈:关节疼痛及肿胀无变化。

　　2统计学处理

　　数据采用SPSS10．0软件进行统计分析，两组临床疗效比较采用秩和检验，治疗前后同组内评价采用配对样本t检验，组间比较采用独立样本t检验。P＜0．05，表示差异具有统计学意义。

　　3治疗结果

　　3．1两组临床疗效比较

　　蜂针组治愈15例，好转6例，未愈2例，总有效率91．3%;对照组治愈10例，好转8例，未愈5例，总有效率78．3%。两组临床疗效比较差异有统计学意义(P＜0．05)。

　　3．2两组治疗前后Lequesne指数、VAS和HSS比较蜂针组、对照组治疗1月后、3月后与治疗前比较，Lequesne指数、VAS均有明显降低(P＜0．05、P＜0．01);HSS评分明显升高(P＜0．05、P＜0．01)。蜂针组与对照组比较，治疗1月后、3月后Le-quesne指数、VAS均有明显降低(P＜0．05)，HSS评分明显升高(P＜0．05)。见表1。

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　　3．3两组治疗前后膝周长、积液深度、滑膜厚度和ESR、CRP比较与治疗前比较，两组治疗治疗1月、3月后膝周长、积液深度和ESR，CRP均有明显改善(P＜0．05或P＜0．01);与对照组比较，治疗1月、3月后蜂针组膝周长、积液深度和ESR，CRP均有明显改善(P＜0．05)。见表2。

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　　3．4两组患者治疗结束后6个月复发率比较对两组患者治疗结束后6个月进行随访，蜂针治疗组有3例病情复发，复发率为13．1%;对照组有5例患者病情复发，复发率为21．7%。两组病情复发率比较，差异具有显著性(P＜0．05)。

　　3．5两组患者不良反应比较

　　蜂针治疗组出现不良反应6例，发生率为26．1%，其中过敏反应1例，发热2例，皮疹3例;西药对照组出现不良反应8例，发生率为34．%，其中白细胞轻度降低3例，胃脘不适4例，头晕1例。两组比较，不良反应的形式不一，发生率差异具有显著性(P＜0．05)。所有不良反应在继续治疗及对症处理后消失，两组患者均未出现肝、肾功能损害。

　　4讨论

　　RA是一种以关节滑膜炎为特征的慢性全身性自身免疫性疾病，以累及周围关节为主的多系统性炎症性疾病。本病的靶器官主要是关节滑膜，出现经久不愈的炎性增厚，血管翳形成软骨及软骨下骨质破坏，最终导致关节畸形及强直而致残。滑膜炎症是RA的最早期也是最基本的病理学改变。而膝关节因负重和活动度大等原因，是RA并发滑膜炎好发的部位。

临床上尽早发现和控制好膝关节滑膜炎的发生和发展，是预防膝关节功能的障碍，避免膝关节畸形的先决条件，具有重要临床意义。尽管常规慢作用药和免疫抑制剂、非甾体药的联合应用，全身疾病可有效控制，但局部的滑膜炎并非同步能得到有效改善，且起效时间较慢。关节腔内皮质激素的注射虽是常用方法之一，能较快地得到控制，但也有使用皮质酮类药物使用后对全身和局部所产生的副作用，如骨质疏松，感染，皮质酮性关节病，皮下组织变化等顾虑。

也有一些患者因禁忌证的存在或对局部封闭的恐惧感，而不能采用这种疗法，从而使此法在临床受到一定的限制。寻找一种有效、能较快改善局部症状、能部分替代皮质激素的治疗方法无疑具有重要的现实意义。

　　我们选择了蜂针疗法局部治疗RA。蜂毒是工蜂毒腺和副腺分泌出的具有芳香气味的淡黄色透明毒液，具有多种药理和生物学活性的复杂混合物，起主要作用的成分是肽类物质。蜂毒中的单体多肽是抗炎的主要成分，它具有类激素样的作用，但无激素的不良反应。

我们采用蜂针疗法是应用全蜂毒，蜂毒能刺激垂体－肾上腺系统使皮质激素释放增加而产生抗炎作用。全蜂毒中的溶血毒多肽还能抑制白细胞的移行，从而抑制了局部炎症反应。同时，蜂毒肽能对前列腺素合成酶起抑制作用，这种抑制作用是产生抗炎作用的基本机制。

　　蜂针疗法还能对细胞因子产生影响。杨氏等进行了蜂针对佐剂性关节炎大鼠滑膜、外周血细胞因子IL－1β、IL－6mRNA表达影响的研究，结果表明，佐剂性关节炎大鼠外周血、滑膜IL－1β、IL－6的mRNA表达水平上调，运用蜂针治疗后，可使IL－1β、IL－6的转录和表达受到抑制，基因表达下调，这对抑制滑膜炎症及阻断关节软骨基质的降解和破坏有利，起到保护关节软骨细胞的作用。

蜂针疗法对免疫性关节的病理形态学也产生影响，李氏等进行了纯化蜂毒肽对兔免疫性关节炎病理过程抑制作用的研究，结果表明，经纯化蜂毒肽对家兔卵蛋白性关节炎治疗后，关节肿胀迅速减轻，组织学检查滑膜只有轻度增厚水肿，滑膜表面未见组织坏死常有的纤维素被覆，滑膜下只有散在局灶淋巴细胞浆细胞增生，数量及密度明显较对照组轻，说明蜂毒肽对滑膜炎有显著的抑制作用，对兔免疫性关节炎具有良好的抗炎效果。

同时进行了蜂针对佐剂性关节炎模型大鼠关节形态学及滑膜超微结构影响的研究，结果表明，蜂针治疗能明显抑制关节炎大鼠足肿胀度，结节发生率减少，关节滑膜细胞炎症水肿和纤维组织增生不明显，各细胞器功能接近正常，提示蜂针治疗大鼠佐剂性关节炎可能通举过减少滑膜细胞的病理损伤而达到抗炎消肿的作用。从蜂毒的作用机理和治疗结果推测，蜂针治疗能部分代替皮质激素的作用。

本研究结果提示，蜂针组在治疗1月、3月后Lequesne指数、VAS和HSS评分、膝周长、积液深度、滑膜厚度和ESR、CRP均有明显改善，可能通过抑制细胞因子等作用而治疗RA膝关节滑膜炎，蜂针疗法是否具有预防RA滑膜积液的产生值得进一步的研究。

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