区别于年轻类风湿关节炎RA患者,老年

类风湿关节炎（RA）是一种病因不明的慢性、进行性、全身炎症性疾病，全球患病率约为0.3%~1.2%。根据患者的发病年龄可将该病分为2类：一类是老年发病的类风湿关节炎（elderly-onsetrheumatoidarthritis，EORA），即60岁及以上发病的RA；另一类是年轻起病的类风湿关节炎（younger-onsetrheumatoidarthritis，YORA），指在60岁以前的青壮年时期发病的RA。2者在临床表现、实验室检查、治疗方法及预后等方面都有所不同。随着社会的老龄化，EORA的发病越来越多，在美国的患病率约为2%，占RA患者的10%~33%。以下对近年来EORA的诊治进展作一综述。

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EORA的临床特点

与YORA不同的是，EORA的男性发病率较高，通常起病较急，具有较高的疾病活动度，症状多样、不典型，如可出现发热、疲劳、体重减轻，多以肩、膝等大关节发病为首发表现，也可出现血清阴性滑膜炎伴凹陷性水肿综合征和风湿性多肌痛样表现。研究显示，EORA出现类风湿性手畸形、间质性肺炎和干燥综合征的几率显著低于YORA，而体重减轻、肌痛、淋巴结肿大、风湿性多肌痛样综合征和神经病变更为常见。也有学者认为EORA患者更易出现干燥综合征和肺间质病变，考虑与老年患者机体内分泌系统发生改变，腺体萎缩，肺组织的弹力纤维减少，胶原纤维增多，炎性细胞因子及氧自由基等炎症介质增多有关。另外，EORA的疾病进展也可能较YORA更为迅速。在韩国风湿病生物学学会注册的RA患者资料表明，老年患者中高疾病活动性的比例高于非老年患者，疾病持续时间、甲氨蝶呤（MTX）的使用和合并症与RA患者的疾病活动度有关。

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EORA的合并疾病

颈椎失稳是指颈椎在生理负荷下超出生理限度的位移范围，引起头晕/痛、颈肩痛或胸闷等临床症状的临床综合征，严重的可出现双上肢麻木胀痛。由于枢椎和寰椎内部均有丰富的滑膜，且活动度较大，因而枢椎和寰椎是RA患者颈椎失稳的主要发生部位。研究表明，老年RA患者的颈椎失稳多为寰枢椎前后半脱位（75.00%），其次为寰枢椎垂直半脱位（21.15%），下颈椎半脱位（3.85%）患者的发生率最低。病程长、外周关节骨破坏多、长期使用激素是老年RA患者颈椎失稳的独立危险因素，临床上对于高危患者应早期给予干预和有效治疗。随着年龄的增长，老年RA患者并发高血压、心脑血管疾病、糖尿病或肺部病变明显增多。

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EORA的实验室检查

研究显示，EORA患者类风湿因子（RF）、抗核抗体、抗-SSA/Ro、抗-SSB/La的阳性率均低于YORA，而出现红细胞沉降率（ESR）、C反应蛋白（CRP）升高和慢性病相关性贫血的几率则高于YORA。患者的ESR、CRP升高，一方面是由于疾病活动所致，另一方面可能与老年患者颈动脉内膜增厚、斑块形成或并发的心脑血管疾病、糖尿病、肺部病变等慢性病有关。与YORA患者相比，抗CCP抗体和抗角蛋白抗体（AKA）对于诊断EORA的特异性优于RF，在一定程度上有助于EORA的早期诊断，且相较于ESR和CRP而言，对EORA的疾病活动度具有更大的临床意义。

C-C趋化因子受体3型（CCR3）、转录因子SOX5（SOX5）和自噬微管相关蛋白1轻链3（LC3）是常见的血清标志物。研究表明，CCR3、SOX5和LC3在外周血单个核细胞和血清中高表达，可能与EORA的发生与发展密切相关。上述指标有助于EORA患者临床诊断和预后。

EORA患者发病时常出现类似风湿性多肌痛（PMR）的症状，在血清学标志物（RF和抗CCP抗体）阴性，缺乏周围小关节炎症状的情况下，EORA与PMR的鉴别有时非常困难。有学者提出了一个患者肩胛下肌腱（SScT）上强功率多普勒（PD）信号的半定量评分系统，用以对肩关节内3种不同成分的滑膜炎（即腱鞘炎、滑囊炎和关节滑膜炎）进行综合评价，从而比较PMR和PMR样发病的EORA患者滑膜外软组织炎症与滑膜组织炎症的严重程度。另外，18氟-氟代脱氧葡萄糖正电子发射计算机断层扫描/计算机层析X射线摄影法（FDG-PET/CT）表现和评分系统可能有助于鉴别PMR与EORA。

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EORA的治疗

4.1传统治疗方案RA

治疗的总原则是进行达标治疗，即以降低RA患者疾病活动度，最终达到临床缓解为目标的个体化治疗。早期联合应用2~3种改善病情抗风湿药物（DMARDs）是目前RA治疗的首选方案，一旦RA确诊，应尽快给予使用。但老年患者基础疾病多，对药物的耐受性差，容易中途停药，是引起EORA治疗失败及预后不良的主要因素之一。加之目前对于EORA患者强化治疗方面的临床报道不多，医师及患者对药物毒性又过于

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