与附着点炎症相关关节炎诊治进展

与附着点炎症相关关节炎(ERA)是幼年特发性关节炎(JIA)的亚型之一，16岁以前发病，6岁以上男孩多见，非对称性，累及下肢关节和骶髂关节，可伴急性前葡萄膜炎、腰背痛，以及血清类风湿因子阴性HLA-B27阳性，具有家族聚集倾向等特点。由于本病病因不明，起病隐匿，呈慢性、进行性、侵蚀性，预后差异较大，重者可致关节破坏、残疾，严重影响患儿身体功能及生活质量，因此本病的早期诊断和治疗尤为重要。本文将近年来国内外对ERA的诊治及预后相关文献进行综述。

诊断

目前国内外均沿用国际风湿病联盟(ILAR)年提出并于年修订的JIA定义及分型标准。JIA系指16岁以下儿童持续6周以上的原因不明的关节炎。其分型标准中，ERA是指关节炎合并附着点炎症，或关节炎或附着点炎症，伴以下情况中至少2项：

(1)骶髂关节压痛和（或）炎症性腰骶部疼痛或既往有上述疾病；

(2)HLA-B27阳性；

(3)6岁以上发病的男性患儿；

(4)急性（症状性）前葡萄膜炎；

(5)家族史中一级亲属有强直性脊柱炎、与附着点炎症相关的关节炎或骶髂关节炎、伴有炎症性肠病的骶髂关节炎、瑞特综合征或急性前葡萄膜炎病史，尚需除外下列情况：①银屑病、患儿或一级亲属有银屑病病史；②至少2次类风湿因子IgM阳性，2次间隔至少3个月；③有全身型JIA表现。

治疗

目前ERA的治疗方案很大程度上是基于成人强直性脊柱炎(AS)和放射学阴性中轴型脊柱关节炎的治疗方案。现行ERA最理想的治疗方案为非药物干预联合药物治疗。

物理疗法(PT)和作业疗法(OT)

年关于AS患者物理治疗和康复的专家意见及建议中提出：

(1)PT和康复，作为非药物干预，应在诊断AS后尽早开始（推荐强度C）。

(2)PT应根据患者的临床状态、需求和期望进行安排，并应适时监测评估（推荐强度D）。

(3)PT应作为住院或门诊程序，应在疾病的所有阶段进行，并遵守一般规则和禁忌证（推荐强度C）。

(4)治疗的主体在于终身定期锻炼，而住院患者通过水疗联合群体理疗可达到最佳疗效，且群体理疗优于家庭锻炼（推荐强度A）。

(5)推荐传统PT方案，包括柔韧、伸展和呼吸训练，同时可尝试结合水池和地面练习（推荐强度B）。

(6)PT应作为AS重要的辅助治疗方式，且需充分借鉴其他肌肉骨骼疾病的经验(推荐强度D)。

非甾体抗炎药(NSAIDs)

NSAIDs是治疗ERA最为经典的一线用药，可以减轻炎症反应使关节症状缓解，通常用药48~72h症状可以缓解，而达到最大疗效可能需要2周。2周仍无效时，表明此种NSAID可能无效，应换用另一种NSAID药物。为避免增加其不良反应，应尽量避免2种及以上NSAIDs药物同时使用。遵循个体化原则，其总疗程取决于疗效与副作用大小。

尚无相关指南建议ERA患儿使用何种NSAID，目前常用的有萘普生(naproxen)、吲哚美辛(indomethacin)和选择性COX-2抑制剂。

糖皮质激素

ERA患者一般不使用全身性糖皮质激素。对于有活动性关节炎患者，局部关节腔或附着点处注射糖皮质激素可以很好的缓解症状。局部注射推荐选用己曲安奈德。据英国主要的儿科风湿病治疗中心所用注射剂量，髋、膝、肩等大关节单次1mg/kg，最大剂量＜40mg，踝、腕、肘等中等关节单次0.5mg/kg，掌指关节、跖趾关节等多为单次1～2mg，近端指间关节则多用单次0.6~1.0mg；我们建议应根据疾病严重程度及患者反应等给予剂量个体化，同时应注意1年内同一关节腔注射不宜超过3次。

对于合并前葡萄膜炎患者，局部应用糖皮质激素滴眼剂可有效控制急性期炎症。常用1%醋酸泼尼松龙或0.1%地塞米松滴眼剂，点眼频度视炎症轻重而定，随着炎症好转逐渐降低点眼频度。若仍不能有效控制炎症或具有潜在致盲性，则在局部治疗基础上联合口服泼尼松，0.8~1.0mg/kg治疗。

缓解病情抗风湿药物(DMARDs)

传统的DMARDs主要有甲氨蝶呤(MTX)和柳氮磺胺吡啶(SSZ)。在其他亚型JIA治疗中，MTX是作为DMARDs类药物的首选，但在ERA治疗中尚缺乏相关药物选择的随机对照研究。据年ACR推荐，对于有活动性外周关节炎的JIA患者，尽管已使用NSAIDs和局部注射糖皮质激素，MTX仍作为一线药物选择。但对于ERA患者，SSZ可能是更佳的DMARDs类药物选择。

生物制剂

肿瘤坏死因子(TNF-α)拮抗剂

近年来，大量研究表明生物制剂TNF-α拮抗剂对治疗ERA，尤其是中轴关节受累的患儿有明显效果。年ACR推荐TNF-α拮抗剂用于糖皮质激素局部注射和SSZ治疗后，仍有中度或高度疾病活动的ERA患者。至今已有依那西普(etanercept)、阿达木单抗(adalimumab)等制剂用于ERA临床治疗或Ⅲ期临床试验。但生物制剂的选择、用法及应用疗程目前尚缺乏统一的循证推荐。

抗IL-12/23单抗和抗IL-17抗体

IL-12/23和IL-17轴已经越来越多被报道参与AS的发病机制，IL-12/23和IL-17A也已成为AS治疗的新靶点，以此为靶向治疗的生物制剂，如优特克单抗(抗IL-12/23人单克隆抗体)和苏金单抗(抗IL-17A抗体)在成人AS中有着良好的治疗效果，将来可能会成为治疗ERA很有前景的生物制剂。

预后

与JIA的其他亚型相比，ERA患者总体预后较差。ERA患儿的预后差异取决于疾病活动程度及进展程度。预后不良的影响因素包括：AS等相关疾病家族史、女性、带有HLADRBl*08基因序列、缺失HLADPB1*02基因序列、持续性ESR升高、早期有髋关节或踝关节受累、关节受累数量多、起病初6个月内存在多关节受累等。

目前国内外尤其是国内对ERA的相关研究还比较欠缺。相对于JIA其他亚型及成人AS患者，ERA患儿的预后总体较差。在成人AS有良好疗效的生物制剂如抗IL-12/23单抗和抗IL-17抗体可能会给ERA患儿带来新的治疗前景。尚需更多关于儿童ERA的临床及研究报道，以提高临床医师对ERA的认识，及时诊断及采用有效的治疗策略，以改善疾病远期预后，降低致残率。

作者：温秋月重庆医院来源：温秋月.与附着点炎症相关关节炎诊治进展.儿科药学杂志.,24(12):56-59.预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇

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