类风湿关节炎究竟是一种什么病

什么是风湿类疾病？

在过去，风湿来自于古希腊语，rheuma，意为“流出”。在希波克拉底的《体液学说》中是如此描述的：“关节疼痛及所有的风湿性疾病，都是由于脑部不良液体流向全身，从而积聚在关节引起疼痛。”风湿便因此而得名。

希波克拉底

在现在，风湿性疾病是一组累及骨与关节及其周围软组织（如肌肉、肌腱、滑膜、滑囊、韧带和软骨等）及其相关组织和器官的慢性疾病，它包括了10大类，余种疾病。

内科学（第9版）[M].北京人民卫生出版社

什么是类风湿关节炎？

类风湿关节炎(RA)是一种以侵蚀性关节炎为主要临床表现的自身免疫病，可发生于任何年龄。

基本病理表现为滑膜炎、血管翳形成，并逐渐出现关节软骨和骨破坏，最终导致关节畸形和功能丧失，可并发肺部疾病、心血管疾病、恶性肿瘤及抑郁症等。

中华医学会风湿病学分会.中国类风湿关节炎诊疗指南.

中华内科杂志,,57(4)

人体全身共68处关节，关节腔中充满着关节液，关节液促使关节活动顺利进行，发挥着润滑的作用，并向软骨输送营养。软骨巧妙的吸收关节处的压力，发挥减震作用，因此，正常的关节得以能够促使身体顺畅地活动。

西冈久寿树.常见病彻底图解:风湿（控制难以忍受的疼痛）[M].

河南科学技术出版社.

如果滑膜出现炎症，分泌关节液就会导致关节肿胀、疼痛，而软骨出现炎症，则会令软骨变形、损坏，直接影响我们身体的顺畅活动。

RA患者受多病因影响关节正常功能

遗传因素：家族史；组织相容性抗原复合体（MHC）基因。

环境因素：EB病毒；其他微生物感染如细小病毒19等。

*EB病毒(Epstein-Barrvirus,EBV)是疱疹病毒科嗜淋巴细胞病毒属的成员,,EB病毒是传染性单核细胞增多症的病原体，此外EB病毒与鼻咽癌、儿童淋巴瘤的发生有密切相关性，被列为可能致癌的人类肿瘤病毒之一。

免疫异常：T淋巴细胞的活化可能是最早发生的改变；多数患者含有由B淋巴细胞产生的大量自身抗体，如类风湿因子（RF）、抗CCP抗体等；巨噬细胞免疫异常。

其他因素：滑膜细胞凋亡减少，破坏关节结构；缺氧诱导因子，加剧促进关节破坏。

RA是一种重女轻男的疾病

一项中国CREDIT调查N=人

女性RA患者为人（80.6%）

男性RA患者为人（19.%）

一项日本调查N=人

女性RA患者为人（89.9%）

男性RA患者为人（6.5%）

RA的发生机制

免疫无序攻击引起滑膜炎症，是RA的发生机制。

1、受到刺激的T细胞和中性粒细胞等进入滑膜,B细胞产生类风湿因子。

2、类风湿因子和IgG抗体合体，变身为“免疫复合体”，进一步和补体结合，招来中性粒细胞和巨噬细胞等“免疫细胞”，并开始对免疫复合体进行攻击。

3、中性粒细胞和巨噬细胞释放出“溶酶体”和“前列腺素(加剧疼痛）”来攻击“免疫复合体”，如果B细胞和T细胞参加战斗，炎症会进一步恶化。

类风湿因子是变性的IgG的Fc端为靶抗原的自身抗体，分为IgG,IgA，IgM，IgE等，在淋巴结、骨髓、外周血及滑膜中的B细胞产生。IgG是感染等原因诱导的免疫应答中的主干抗体，这些抗体与相应抗原结合会发生变性。此外，在炎症等病理条件下滑膜或其他部位可能产生不正常的IgG，这些变性IgG就构成自身抗原，刺激免疫系统产生各种抗IgG抗体。

滑膜液中的IgG类RF与变性IgG结合形成中等大小的免疫复合物，可沉积在关节滑膜等部位，可激活补体，形成慢性渐进性免疫炎症性损伤。RA的RF阳性率为80%。

补体是一种血清蛋白质，存在于人和脊椎动物血清及组织液中，不耐热，活化后具有酶活性、可介导免疫应答和炎症反应。

补体系统可通过3条既相对独立又相互联系的途径被激活，从而发挥调理吞噬、裂解细胞、介导炎症、免疫调节和清除免疫复合物等多种生物学效应，包括增强吞噬作用，增强吞噬细胞的趋化性；增加血管的通透性；中和病毒；细胞溶解作用；免疫反应的调节作用等。

溶酶体是分解蛋白质、核酸、多糖等生物大分子的细胞器。溶酶体具单层膜，形状多种多样，是0.～0.8微米的泡状结构，内含许多水解酶，溶酶体在细胞中的功能，是分解从外界进入到细胞内的物质，也可消化细胞自身的局部细胞质或细胞器，当细胞衰老时，其溶酶体破裂，释放出水解酶，消化整个细胞而使其死亡。

在免疫反应的过程中涉及很多炎性因子，包括TNFa。TNF是一种在炎症和免疫应答中自然出现的细胞因子。研究发现在RA患者的滑膜液中，TNF水平升高，并在病理性炎症和关节破坏方面起重要作用。

风湿内科学.人民卫生出版社

一旦疾病被触发，免疫细胞就会迁移到关节中，在关节中产生大量的免疫介质（细胞因子/趋化因子），从而激活并招募更多的免疫细胞进入组织，例如，抗原呈递细胞与T细胞相互作用导致产生激活更多细胞（例如T细胞和B细胞）的免疫介质.B细胞产生针对免疫球蛋白G（IgG）的自反应抗体，可用作诊断和预后标志物。通常滑膜薄层增生（如图如下图所示的膝盖关节的红色区域），其中的细胞如成纤维细胞样滑膜细胞增生并加剧炎症。滑液的体积在狭窄的关节腔中增加，导致肿胀和活动性减退。炎症的严重程度在不同患者之间有所区别，但本质上是慢性和进行性的，导致关节损伤和骨侵蚀。TNF是一种在炎症和免疫应答中自然出现的细胞因子。研究发现在RA患者的滑膜液中，TNF水平升高，并在病理性炎症和关节破坏方面起重要作用。

炎症导致关节变形

I期：早期

滑膜发生炎症、关节液聚积时，骨中的钙流失；

未见骨，软骨的损伤；但有滑膜增生

II期：中期

因软骨破坏，骨间歇缩小，通过X线可观察到骨萎缩；

滑膜细胞增生形成“肉芽”附着在软骨表面，开始破坏软骨和骨

III期：进行期

随着软骨和骨的破坏，关节咬合变得松垮，引起脱臼和半脱臼

肌肉和肌腱的伸缩变得糟糕，导致关节变形

IV期：末期

关节软骨在不久后完全消失，关节发生强直，有时两个骨头完全长合在一起，关节不能活动，有时两个骨头会发生脱离，摇摆失去稳定性

西冈久寿树.常见病彻底图解:风湿（控制难以忍受的疼痛）[M].

河南科学技术出版社.

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