玻璃酸钠在骨科和运动医学相关疾病中的应用

玻璃酸钠（hyaluronan，HA）在骨科和运动医学相关疾病的治疗中发挥着广泛而独特的作用，其最重要的应用之一是作为黏弹介质补充疗法治疗骨关节炎(osteoarthritis,OA)。由于HA关节腔内注射的黏弹性补充疗法能有效缓解疼痛，改善关节功能，且安全性良好，具有广泛而成熟的应用经验，在欧洲、美国及中国多部指南或共识中，HA均被推荐用于骨科和运动医学相关疾病的治疗。

与版共识相比，版共识主要在HA的作用机制、适应证等方面进行了更新。

1HA作用机制的细化和补充

研究及临床实践均已证实HA对关节疼痛具有长期疗效，但其具体作用机制仍存在一些争议。版共识指出了HA的3种作用机制，基于更新的证据，版共识将其作用机制进行了细化和补充。

2HA适应证更新

（1）版共识的第一条适应证指出，HA可用于“大关节OA非急性肿胀期，常用于膝、肩、踝、髋、肘、腕等关节，尤其是轻、中度OA（Kellgren-LawrenceⅠ–Ⅲ级）患者，对于缓解患者疼痛、改善关节功能等具有良好疗效，且安全耐受”。

（2）HA“用于非甾体类抗炎药等镇痛药物禁忌或无效的患者，可缓解疼痛、改善关节功能”。文献分析指出，HA可以减少NSAIDs的用量，同时对于NSAIDS禁忌或无效的患者，HA可作为缓解疼痛、改善关节功能的选择，但不应仅限于上述患者。

（3）HA“可用于不适合全膝关节成形手术或希望延缓手术时间的重度膝OA患者”。来自美国和欧洲的多篇文献报道，对于重度膝关节OA患者，HA可以延缓TKA手术时间2～3年。但专家小组一致认为，对于绝大多数重度膝关节OA患者，TKA仍是首选治疗措施。因此，此条适应证明确指出对于重度膝关节OA，HA只用于不适合TKA手术或由于种种原因希望延缓TKA手术时间的患者。

（4）HA用于上述（第一条适应证）关节OA关节镜清理术后的患者，可缓解术后关节疼痛、改善关节功能。此条适应证实际上是对第一条适应证的补充说明，轻、中度OA患者在关节镜清理术后的非急性期，可以使用HA缓解疼痛、改善功能。

（5）HA可用于“关节镜下半月板损伤修整成形术后”“冻结肩、肩峰下撞击综合征、肩袖部分损伤等疾病及其关节镜术后”“股骨髋臼撞击综合征”“踝关节距骨骨软骨损伤术后”“肌腱病，如冈上肌腱腱病、跟腱腱病以及扳机指等，可预防粘连、减轻疼痛、改善关节功能”。同时，HA作为术后辅助治疗方法，具有较好的效果。

3欧美关于HA应用的观点

（1）在年欧洲《应用透明质酸进行黏弹性补充治疗骨关节炎的共识声明》中，来自欧洲多个国家如比利时、法国、德国、意大利、英国的风湿科、骨科医师及物理治疗师达成共识：HA是轻-中度膝关节OA及肩、踝、髋、肘、腕关节OA的有效治疗方法，且安全性和耐受性良好，早期OA患者应用HA或许有保护软骨作用，HA也可能对晚期膝关节OA的治疗有所帮助；HA可用于对镇痛药和NSAIDs存在禁忌或无效的患者，但不仅限于此类患者；HA的适应证应是一种“主动”选择的适应证，而非“缺乏更佳”时的选择；交联法已被证实是一种能够延长注射HA在关节腔内停留时间的有效方法。但他们同时指出：对于晚期髋骨关节炎而言，HA并不能作为外科手术治疗的替代方案。

（2）年，欧洲骨质疏松和骨关节炎临床及经济学协会发布了由其制定的膝关节OA治疗规则。年11月7日，ESCEO工作组的成员与中国风湿科医生在美国旧金山举行了学术研讨会，目的是研讨ESCEO膝关节OA治疗规则在中国的适用性。经过讨论，中国共识小组全体同意ESCEO治疗规则适用于中国膝关节OA患者，并且支持向中国的风湿科医生和骨科医生建议其治疗规则。其中涉及HA的主要内容包括：“采用关节内注射HA的方式补充黏弹性是膝关节OA的一种有效治疗方法，可对疼痛、功能及患者总体评估产生有益影响；HA可能将TKA的手术时间延缓约2年；HA不是一种快速起效的药物，但与安慰剂相比，其对膝关节疼痛和膝关节功能产生的显著疗效可由4周持续至26周；关节腔注射皮质类固醇可在短期至4周内产生更大的疼痛缓解作用，而注射8周后，HA可产生更大的、持续时间更长的疗效；最有可能从HA获益的OA患者类型尚需进一步研究，但建议将HA用于轻至中度的膝关节OA患者，以及不适合TKA或希望延缓手术时间的病情严重的患者；HA只有在急性炎症突发缓和后才能用于膝关节OA，对于急性期患者可以使用皮质类固醇来治疗膝关节积液”。

（3）年，美国运动医疗学会采用不同于其他研究常用的评估标准（不同治疗组间平均变化是否具有临床差异）来评估疗效，以符合风湿病学成果评估委员会-国际骨关节炎研究协会标准的受试者数量来衡量，AMSSM认为此标准相关性更高。其研究结果显示，HA相对于关节内注射激素或安慰剂，治疗有效率分别高出15%和11%（二者P＜0.05）。与安慰剂组相比，HA明显降低美国西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数疼痛和功能评分。与激素组相比，HA明显降低WOMAC骨关节炎指数功能评分。相较于激素和安慰剂组，HA对WOMAC骨关节炎指数僵硬分数有改善趋势，但无显著差异。激素和安慰剂组患者所有评分均无显著差异。HA有效、安全。因此，他们发表声明，推荐使用HA补充治疗膝关节OA。

（4）争议：对于黏弹性补充疗法的应用，目前国际上仍存在争议。Rutjes等在年美国骨外科研究学会（AmericanAcademyofOrthopaedicSurgery，AAOS）指南中提出，HA治疗膝关节OA，其对关节疼痛和功能的改善不足以达到所需的最小临床改善度。但BannuruRR等并不认可该观点，通过一系列的Meta分析，他们认为AAOS指南制定存在方法学和研究证据方面的限制，并对驱动AAOS不推荐HA治疗膝关节OA的原因提出了质疑，进而提出应同ESCEO专家那样，必须考虑使用HA对膝关节OA患者进行治疗，不仅因其在大量病例中显示出的有效性，而且其替代方案有限。

4使用方法更新

由于版共识中增加了“肌腱病”这一适应证，因此也相应增加了新的使用方法，即“对于肌腱病，HA应准确注射于病变肌腱的腱鞘或滑囊内”。这是HA用于关节内和非关节部位的重要区别，应予以重视。同时，版共识指出“HA最好不与糖皮质激素及局部麻醉药在体外混合后一起注射，但可分管先后注射，联合使用”。这是临床医师在应用HA关节腔注射治疗时容易犯的错误，也应引起足够的重视。

5结语

HA作为一类安全性极高的补充治疗方法，可长期缓解疼痛，维护并改善关节功能，提高患者的生活质量。版共识的修订和发布经过了数位专家逐句逐段的讨论和修改，力求更加准确、客观、详细、实用，其必将促进HA的规范及合理应用，使更多骨科、运动医学科医师及相关疾病患者获益。版共识的应用将对OA、运动医学及其他相关疾病的治疗发挥积极的推动作用。

来源：《中国医学前沿杂志（电子版）》年第9卷第11期

赞赏

长按







































北京中科医院是假的吗
北京治疗白癜风到底多少钱

转载请注明：http://www.zhaozhoubridge.net/gjywh/2069.html