类风湿关节炎的血液系统并发症中篇

上次，我们讲了类风湿关节炎的血液系统并发症（上篇），今天我们再来看看类风湿关节炎还有哪些并发症。

Felty综合征

Felty综合征(Feltysyndrome,FS)是一种类风湿关节炎且伴有中性粒细胞减少和脾肿大的少见但严重的综合征。

目前发现，如下特征的类风湿关节炎(rheumatoidarthritis,RA)易有FS：

基因HLA-DRB1*

类风湿因子或抗环瓜氨酸抗体阳性

抗核抗体阳性

类风湿关节炎长病程活动

其中HLA-DR*基因几乎是必备条件—约95%的FS病人该基因阳性。比如，非洲裔RA病人较少有FS，这是因为该基因在非洲裔较少见。不过，请注意该基因阳性不意味着较大可能走向FS。

绝大数的FS有HLA-DR*基因阳性（图源：站酷海洛）

FS的临床特征如下

中性粒细胞绝对计数＜/μL

类风湿因子或抗环瓜氨酸抗体阳性，即抗体阳性

超90%有脾脏肿大

类风湿血管炎，尤其是腿溃疡

类风湿结节

非肝硬化性门静脉高压

易发肿瘤，尤其是非霍奇金淋巴瘤

易感染，尤其是中性粒细胞计数低于/μL时

目前的共识认为，「中性粒细胞减少+抗体阳性」是必备条件。如排除其他因素引起的中性粒细胞减少，哪怕没有脾脏肿大也可以诊断FS。

虽然绝大多数FS病人的HLA-DR*基因阳性，但是这不是FS常规做的检验。因为该基因阳性不代表必然为FS。

大多数门脉高压是肝硬化所致，但FS相关的并非如此（图源：图虫创意）

鉴别诊断

导致RA病人的白细胞计数减少的病因还很多。FS只是其中之一，还有如下疾病可以：

合并SLE；SLE更常见淋巴细胞减少(淋巴细胞计数/μL)，而不是中性粒细胞减少；且常合并溶血性贫血等

大颗粒淋巴细胞白血病（后面详细讨论）

治疗药物的副反应（后面详细讨论）

结核感染

EB病毒感染

肝硬化。FS引起的门静脉高压是非肝硬化所致。

淀粉样变性。脾脏中淀粉样沉积引起的脾肿大，但通常不会有中性粒细胞减少

其他：结节病、HIV感染、其他血液系肿瘤

积极的鉴别诊断可以减少误诊。

FS的治疗

FS治疗的目标为：

减少感染风险

减少皮肤溃疡等关节外症状

控制RA病情

目前的研究认为，甲氨蝶呤（MTX）、利妥昔单抗治疗的证据最为充足。也可以二线选择阿巴西普、来氟米特。但应尽量避免使用激素、抗TNF-a制剂。

切忌因为中性粒细胞计数减少而拒绝MTX足剂量治疗。实际上FS是病情活动所致，而不是药物所致-----实际上单纯的MTX药物很少引起中性粒细胞计数减少。

实际上MTX口服治疗往往让其剂量不足，从而限制了MTX的疗效。皮下注射MTX可以更高剂量，从而改善了FS病人的疗效。

中性粒细胞绝对计数/μL的患者在常规治疗不能见效（即未能减少感染风险），可以使用粒细胞集落刺激因子(granulocytecolony-stimulatingfactor,G-CSF)治疗。

随着引入MTX皮下注射，利妥昔单抗、G-CSF治疗，现在几乎不再使用脾切除术治疗FS了！

一方面现代治疗的疗效相对满意，更是因为脾切除术后患者的感染风险仍偏高。说到底，脾切除术给病人的获益有限。

利妥昔单抗、注射MTX改变了FS治疗局面（图源：站酷海洛）

药物诱导的白细胞减少

治疗RA的药物里有如下药物可引起白细胞减少：柳氮磺吡啶、甲氨蝶呤、环磷酰胺、秋水仙碱、硫唑嘌呤、利妥昔单抗等。

而常见的共用药物有：更昔洛韦、抗甲状腺药物（如甲巯咪唑、PTU或者卡比马唑）、复方磺胺甲噁唑、吲哚美辛、羟苯磺酸钙、氯氮平等。

需注意的是，这些药物合用时更易带来白细胞减少。比如：甲氨蝶呤+复方磺胺甲噁唑。

甲氨蝶呤是RA治疗的基础药物。在一般情况下很少导致白细胞减少。但如合并有病毒感染、共用其他药物（比如复方磺胺甲噁唑）时则常见。尽量减少共用药物是必要的。

题图：站酷海洛策划：GoEun参考资料：1，《Rheumatology》（第7版）2，Uptodate临床顾问预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇

转载请注明：http://www.zhaozhoubridge.net/gjydyy/7747.html