疾病科普膝骨关节炎如何选择阶梯外科治
骨关节炎是临床常见病、多发病，中国目前约有1.5亿人患病，其中大多数为膝骨关节炎发病人群，且随着人口老龄化趋势，膝骨关节炎的发病人群基数会不断扩大。如何正确处理这些承受膝骨关节炎疼痛的人群，是关系民生的大事，因此我们关节科医生需要不断提高自身要求，积极和正确的治疗膝骨关节炎。
膝骨关节炎的治疗原则是阶梯治疗，包括保守治疗和手术治疗。其中，手术治疗术式多样，需根据骨关节炎的严重程度去阶梯性选择外科治疗，这样才能在确保疗效的前体下，尽可能的减少创伤和社会经济成本。
本文主要讲解如何正确选择膝骨关节炎的外科治疗方案，主要包括膝关节镜术、胫骨高位截骨术、单髁关节置换术和全膝关节置换术。
①膝关节镜术。根据年发表国际《膝骨关节炎的治疗指南》，并不推荐关节镜术作为治疗症状性膝关节炎的患者。但根据国内外其他比较大的治疗中心和我们的经验，膝关节镜术在膝骨关节炎的治疗中仍占有一席之地，它的适应症是轻中度膝骨关节炎，且合并有关节游离体、撕裂的半月板、严重的滑膜增生。患者在行膝关节镜术后，可以取出游离体改善关节功能，修复撕裂的半月板改善绞索，清除增生的滑膜减轻膝关节炎症反应，且关节镜下生理盐水冲洗也可以带走部分炎症因子，以缓解症状。术后，通常建议改变日常生活方式，注意休息，避免剧烈运动，在把握好适应症的前体下，患者经常可以获得相对满意的治疗结果。
女性，51岁，双膝疼痛5年，加重1年。X线片可见：双膝髌骨外上缘骨质增生，髁间窝游离体形成，影响患者关节活动度。
我们为该患者进行了双膝关节镜下骨赘清除+游离体取出，术后患者疼痛缓解，关节功能明显改善
②胫骨高位截骨术。胫骨高位截骨术作为最经典的保膝治疗手段，在膝关节炎的外科治疗技术中占有举足轻重的低位，且随着生物力学研究进展、手术技术进步、内固定材料发展及新型手术器械的发病，其临床治疗价值逐渐得到体现。据研究报道，15～20年的生存率约80%，其治疗效果可以媲美人工膝关节置换。当然，要想获得长久的生存率，最关键在于适应症的选择。简而言之，胫骨高位截骨术的适应症包括：患者＜65岁（女性＜60岁），膝关节活动度基本正常，屈曲挛缩畸形＜10°，胫骨内翻畸形＞5°，内侧胫骨近端角＜85°，外侧半月板和软骨功能正常。胫骨高位截骨术适用于内侧间室骨关节炎的患者，膝关节存在一定程度的内翻畸形，且患者相对年轻、活跃。
男性，61岁，右膝疼痛3年，加重1年，关节腔注射剥离酸钠症状改善不显。X线片可见：右膝内翻畸形，右膝内侧间室软骨中重度退变，关节周围骨质增生，膝内翻畸形
我们为该患者施行了右侧胫骨高位截骨术，通过将身体负重位力线转移到未受到影响的外侧间室，患者术后疼痛明显缓解。患者截骨术后采用了坚强的钢板进行固定，第二天即下地负重锻炼，术后4天出院，效果满意。
③单髁关节置换术。单髁关节置换术是治疗膝关节单间室骨关节炎的重要手术技术。结合目前膝骨关节炎的发病规律及影响结果，约80%的患者为膝关节内侧间室受累，外侧间室和髌股关节间隙相对完整，此时只需要对退变的软骨进行部分修复，便可以缓解疼痛。根据Nuffiled骨科中心的数据，其15～20年的生存率约85%～90%。单髁关节置换术的适应症包括膝关节前内侧骨关节炎、膝关节特发性骨坏死、膝关节剥脱性骨软骨炎。此外，膝关节要处于稳定状态，没有前、后交叉韧带和内、外侧副韧带断裂或功能不全，膝关节活动度＞90°，屈曲挛缩畸形＜10°，内翻畸形＜15°，且在应力位下畸形可矫正。外侧关节软骨和股骨后髁关节可出现纤维化，但要保留全层厚度。
男性，81岁，左膝疼痛10年，加重1年。X线片上可见：左膝内侧间室关节间隙明显狭窄，呈现骨对骨表现，轻度内翻畸形。
我们为该患者实行了左膝单髁关节置换术，术后第二天下地，疼痛明显缓解，关节活动度明显改善，术后5天出院，患者及家属均非常满意。该例手术的成功，充分证明年龄并不是单髁关节置换术的禁忌症，一样可以获得非常满意的疗效。
④全膝关节置换术。全膝关节置换术是目前临床上广泛应用的非常成熟且成功的术式，其15～20年的生存率约为85%。它是治疗终末期膝骨关节炎的一把利剑，可以有效的缓解疼痛，改善功能，提高生活质量。
女性，62岁，双膝疼痛10年，加重2年，其中右膝疼痛明显，曾多次入院行保守理疗。X线片可见：双膝内侧间室软骨明显磨损，软骨下骨硬化，合并有髌股关节退变，且内翻畸形明显
我们为该患者进行了左侧膝关节表面置换术，术后恢复了下肢中立位力线，畸形得到矫正，功能得到改进，疼痛缓解明显，术后第二天下地锻炼，术后5天在助行器辅助下自如行走出院，医患双方满意。
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