硬核科普山一大一附院张文强重新认识老
硬核科普
中国有句古话，叫“人老先老腿”，说的是人年纪大了，身体还挺好，但腿脚却不灵活了，甚至出现腿疼、腿变形等症状，尤其是膝关节疼痛最常见，这就是膝关节炎的表现。这个关节炎的“炎”不是大家常说的“发炎”的炎，它不是由细菌感染导致的，而是一种自然退化性的疾病，是指由关节内软骨（也就是老百姓俗称的“脆骨”）的磨损、破坏形成的。
一、膝骨性关节炎的病因骨性关节炎是以关节内软骨的退行性病变，以及继发的以骨质增生为主要表现的慢性关节疾病，其发生发展是一个长期的慢性的渐进式的病理过程。它的病因尚不明确，一般认为它是由多种致病因素导致的，包括机械性和生物性因素相互作用所致。而高龄是其中一个主要高危因素，其他还包括软骨营养、代谢异常、生物力学应力平衡失调、生物化学的改变、酶对软骨基质的异常降解、积累性劳损、肥胖、关节应力增加等因素。
骨关节炎一般分为原发性和继发性。原发性病因不明，一般与遗传和体质有关；继发性多是由于关节发育异常，或者受过外部创伤导致关节对合关系失调、关节失稳、关节力线不平衡，从而加速关节软骨的磨损。
二、临床表现
无论什么原因导致的关节炎，最终给患者带来的痛苦主要集中在三点——疼痛、关节畸形和活动障碍。①疼痛：患者感觉膝关节钝痛，早期一般无法描述具体的疼痛时间和具体位置，后期可明确具体疼痛部位。这种疼痛逐渐加重，休息时疼痛减轻，下地行走后疼痛加重。②关节僵硬：患者感觉关节活动不灵活，特别是上下楼梯时不舒服。在某个体位姿势或者早晨起来僵硬，下地活动后僵硬感减轻。③关节肿胀：由于软骨磨损，骨质增生，局部骨赘形成加上局部致炎因子的作用，关节逐渐肿大；甚至关节后侧出现一个隆起的包块（可能形成腘窝囊肿）。④关节畸形：由于软骨磨损，失去了基础支撑，关节逐步变形，患者出现“O”型腿即罗圈腿或者“X”型腿。⑤关节活动度降低：随着关节炎的发展，会有很多骨刺（骨赘）在关节内形成（也就是俗话说的骨质增生），而这些骨刺阻碍了关节的正常活动，患者出现膝关节无法完全伸直或者无法彻底下蹲的症状。⑥其他：如关节活动时出现摩擦音，关节周围肌肉萎缩、关节无力感、关节绞锁等。
三、治疗骨性关节炎发生后病程一般不可逆转，随着年龄的增长，病情会逐渐加重。治疗的目的是缓解或者解除症状，延缓关节退变（尽量延缓手术的时间），最大限度地保持或者恢复患者的日常生活。主要的治疗方式可以分为保守治疗和手术治疗。
（一）保守治疗①健康教育：让患者保持合理运动，控制体重，均衡饮食。②物理治疗：包括热敷、针灸、局部理疗、超声波、按摩、冲击波等。③药物治疗：局部药物治疗，可用消炎止痛药物膏剂或者膏药外敷；口服用药，一般用消炎止疼药布洛芬或者双氯芬酸等，再加上促软骨生长的硫酸氨基葡萄糖；关节腔内注射玻璃酸钠。
（二）手术治疗在一些经济发达的国家和地区，对于膝关节置换的接受程度比我国高许多，除去经济因素外，还有几个因素经常影响国内患者采取手术治疗的决定。譬如，有的人害怕做手术害怕损害身体的“元气”，有的人对手术效果认识不足，害怕手术效果不理想，觉得膝关节置换以后用个10来年就坏掉了，而且不能“维修”。其实，目前随着技术以及材料学的发展，现在人工膝关节置换术后20年的优良率在90%以上。而且有一个称为“膝关节翻修”的手术，能让因为人工磨损而坏掉的关节能经过修复继续行走。目前治疗膝骨性关节炎手术治疗方式主要有三种：
1.截骨矫形术。由于个体生长发育异常，有些人会出现轻度的膝关节内翻畸形或者外翻畸形。无论内翻畸形或者外翻畸形，都会使下肢力线（人们站立时，从髋关节中心和踝关节中心画一条直线，这条线恰好也经过膝关节的中心，这条线被称为力线）异常，力线在膝关节上偏于一侧，导致膝关节一侧负重过大，软骨磨损较快，在四五十岁左右就出现了膝关节疼痛的关节炎表现。截骨矫形术通过截骨的方式矫正下肢力线，使负重过大、已经磨损的关节软骨不再承受较大重力，得到部分修复，从而减轻疼痛症状。
经过该手术治疗的患者康复后可进行体力劳动和体育锻炼，一般我们推荐年龄相对较轻、对术后有劳动需求的人做。但是截骨手术也有局限性，手术后可能仍会有轻度疼痛症状，总体来说效果不错，大部分患者可以免于人工关节置换手术，少部分患者在10年左右仍需要接受人工膝关节置换手术治疗。
2.单髁关节置换。有些患者的膝关节炎，主要磨损的部位在膝关节一侧（内侧或外侧），其余部位软骨良好，那就应该考虑单髁关节置换了。单髁关节置换指的是把膝关节软骨磨损较重的一侧进行人工关节置换，而没有磨损的另外一侧保留，也就是“换一半”。这样的手术保留了大部分关节原有的结构，因此具有切口小、创伤小、恢复快、功能好的特点，术后膝盖伸直、打弯儿不受限制，生活质量大大提高，患者满意度要优于全膝关节置换。但是这种手术对膝关节的病变程度有严格要求，也就是说有些患者适合做，有些患者不适合，这需要医生应用专业知识进行甄别后选择治疗。
3.全膝关节置换。专业术语叫人工膝关节表面置换，也就是老百姓说的“换垫子”、“换半月板”。通俗来讲，这个手术就是把膝关节里面磨损坏掉的软骨用专业的工具切下来，然后用一个仿照正常膝关节样子的金属套子包起来，上下金属套中间放一个人工半月板。这样行走的时候就不再是“骨头磨骨头”，而是人工关节假体之间在摩擦，也就起到了止疼的目的。并且去除了骨刺，膝关节伸直打弯儿也好了，腿也直了。全膝关节置换是解决膝关节炎疼痛、畸形和活动受限的最终办法。
一般情况下，患者如达到以下三个标准，我们会推荐其接受手术治疗：①膝关节负重位X线片任何一侧关节间隙消失。关节间隙的消失，代表着膝关节面的软骨已经全部磨损完了，患者每走一步都是“骨头磨骨头”会疼痛难忍；②虽然关节间隙没有完全消失，但是患者已经不能连续正常步速行走超过-米，或者即使一个很轻微的动作（比如睡觉时候翻身）引起的疼痛也已经不能忍受；③患者关节间隙变窄，虽然间隙没有完全消失，但是膝关节不能完全伸直。对于上面提到的三点，满足任何一点且保守治疗超过半年无明显效果，均可以接受手术治疗。
临床上经常见到有些患者到非正规医疗机构采取关节内注射特殊药物或外敷一些秘方膏药，不仅对关节炎无效，还造成了关节加速退变、引发关节感染的不良后果，所以提醒老年人不要盲目轻信医药广告的宣传效果，还是应该选择正规医疗机构就诊。
张文强山东第一医院（医院）骨关节科副主任医师，外科学博士，硕士生导师。美国匹兹堡大学医学中心访问学者。主要从事骨关节疾病等诊疗工作，包括人工膝／髋关节置换，膝关节单髁置换，膝关节镜手术（前／后交叉韧带损伤，半月板损伤，髌骨轨迹不良），肩袖损伤等。
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王宇张胜杰
发布张胜杰值班主编郝金刚主任
聂庆喜
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王汝斌
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