类风湿关节炎治疗中重要的依从性上

图片：兔花匠

如果我们简单地知道了类风湿关节炎是一种什么样的疾病，知道了它与免疫、炎症的关系，知道了变形、畸形是怎么形成的，知道了它的一些特点和发展情况，那么，如果说，类风湿关节炎的治疗是一种系统性、专业性的医疗行为，大概就不会不好理解了。

对于类风湿关节炎的治疗原则和理念，曾经发生过数次重要的改变，简单地说，在今天在专业医生那里，类风湿关节炎是可治疗、可控制、可稳定的一种常规性疾病，早发现、早治疗；达标治疗；个体化用药，等等，成为今天类风湿关节炎治疗的中心原则。

栗占国教授在《类风湿关节炎在我国的低认知度和高致残率不容忽视》这篇文章中，给出了今天医学水平下“类风湿关节炎治疗的理念和策略”：

“毫无疑问，类风湿关节炎患者的预后因治疗而异。延误治疗或误治往往使患者致残，而正确和规范的治疗可使多数患者的病情缓解。重视早期和积极的DMARD（化学免疫抑制剂）治疗的理念和策略，掌握主要治疗药物的用药原则和方法，坚持规范的个体化治疗，即有可能阻止多数患者的病情发展，并使患者的生活质量得到改善。

RA的治疗把病情完全缓解和生活质量改善为目标。在用药安全的前提下，早期积极应用DMARD，正确选择非甾体类抗炎药(NSAID)，生物制剂及其他治疗方法。”

对于类风湿关节炎治疗理念和策略的贯彻和具体实施，是风湿病医生的职责，是我们患者到专科门诊就诊的信心所在。在面对类风湿关节炎这个疾病的时候，医生和患者是伙伴，患者能够坚持规范治疗，是关系到类风湿关节炎预后的重要因素。因此，对于类风湿关节炎的治疗问题，我们不能不提到患者对医生的依从性。

“依从性”简单的说，就是听医生的话，按医生的要求去治疗疾病，而不是自行更改药物或是频繁的换医生。这是一个说起来容易，理解起来容易，做起来却难的问题。患者的行为，往往是从感性出发的，而医生的水平，事实上真的是存在差异的。对于依从性的要求，我们需要注意下面的问题：

一建立对专科医生的信心

在治疗疾病的过程中，我们患者首先需要信任医生。一个患者真的很难达到或者说几乎不可能达到医生对疾病认识和治疗的水平，这是一个不容置疑的事实。就算你是一个勤于学习、学习了看起来大量的与疾病相关的知识、对自己的疾病了如指掌的患者，你可能对曾经出现的情况已经清楚了，但是，对于未知的领域，你依然会茫然无知。你也许可以知道过去、现在，你却无法把握未来。

患者在就诊的时候，碰到医生问：“你觉得你该使用什么药物呢？”“给你使用XX药物，你看行不行？”这样看起来好像是医生没有什么主意，要让患者“做主”的事情，而实际上，在医生的心中，其实是有一个方案在的，他给你发表建议的机会，可能是在考察你对于疾病和治疗的认识程度，对于某些药物的偏好等等，以便于自己制定的治疗方案，可以被你接纳。

那不是他毫无主张，他采纳的是你的准确的建议，似乎是你自己决定了治疗似的。你自己胡说八道试试看，立马就会被否定了。有时候这样做，也可能是为了维护患者的自尊心，或者增加患者对治疗药物的信心。许多事情，不是像我们表面看起来那样简单，尤其在面对专业问题的时候。

二类风湿关节炎的治疗方案，不会一定一击而中

治疗类风湿关节炎的药物，免疫抑制剂的起效时间是比较慢的，因此才有慢作用药物的称谓。药物个体差异，同一种药物的起效时间在不同患者身上表现的差异也是可以会很大，一击而中的情况不一定出现，需要有一个探索的时间。只有患者信任医生，才能坚持治疗方案，才可能在最短的时间内，找到适合自己的治疗方案，才会少走弯路。

曾经有位患者，在一位知名的风湿病专家处就诊，治疗强直性脊柱炎，使用柳氮磺胺吡啶这个药物，坚持使用了1年才达到好的效果。如果不是患者的坚持、医生的信心，大概就会错过。再比如爱若华，我使用的情况是一个后检查，血沉等就有了明显的降低，症状也感觉减轻。应该是不到一个月的时间，就发挥治疗效果的情况。

与我类似的患者，我也遇到过不少，有的“夸张”一些的，服用两个星期，就感觉“效果不错”。可是，也真的有患者，连续服用了半年以后，才出现效果的，并且治疗效果还很稳定。一位病友开玩笑地说：“你是典型性类风湿关节炎，给点阳光就灿烂。”她的这个“鉴定”，好像是有道理的，我近些年来在使用免疫抑制剂的时候，似乎就是那样。

同样是我，曾经使用甲氨蝶呤治疗，效果并不太明显，那个时候，爱若华和甲氨蝶呤联合使用，去掉甲氨蝶呤没有什么变化。现在，使用甲氨蝶呤，剂量和当年一样，联合一片美卓乐，就可以控制疾病。这也许是心理状态不同、身体状态不同的原因吧。

我们不难想象的是，如果我们遇到服用某种药物几个月，甚至可以是1年的时间内，而不能取得预期的效果，那么，如果不是对医生的信任，我们可以坚持下来么？如果选择了更换医生，那又会如何？患者本身就是那样的情况，在另一个医生那里，会改变在前一位医生那里就医的情形么？“我换了几个医生，治疗类风湿的药物都用遍了，都没有效果”，这是意外吗？

当然，我们应该知道的是，在前面两个患者的特殊例子中，除了主要药物没有改变，那两位患者的治疗方案中，肯定不会只是那两种主要药物，还会使用其它的药物，帮助控制疾病。合理调整治疗方案，是专业医生的专业水平、专业能力的体现。

因此，信任医生，坚持在一个医生那里治疗，是依从性的最基本要求。

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