675骨关节炎诊断及治疗指南20
骨关节炎（osteoarthritis，OA）是一种最常见的关节疾病。是以关节软骨的变性、破坏及骨质增生为特征的慢性关节病。本病的发生与衰老、肥胖、炎症、创伤、关节过度使用、代谢障碍及遗传等因素有关。
OA在中年后多发，女性多于男性。在40岁人群的患病率为10%～17%，60岁以上为50%，75岁以上高达80%。该病有一定的致残率。
本病按病因分为原发性OA和继发性OA。前者是指原因不明的OA，后者是指继发于关节外伤、先天性或遗传性疾病、内分泌及代谢病、炎性关节病、地方性关节病、其他骨关节病等。
1临床表现
1.1常见症状和体征
本病好发于膝、髋、手（远端指间关节、第一腕掌关节）、足（第一跖趾关节、足跟）、脊柱（颈椎及腰椎）等负重或活动较多的关节。
1.1.1关节疼痛及压痛：本病最常见的表现是关节局部的疼痛和压痛。负重关节及双手最易受累。一般早期为轻度或中度间断性隐痛，活动时加重，随病情进展可出现持续性疼痛，或导致活动受限。关节局部可有压痛，在伴有关节肿胀时尤为明显。疼痛在阴冷、潮湿和雨天会加重。
1.1.2关节肿大：早期为关节周围的局限性肿胀，随病情进展可有关节弥漫性肿胀、或伴关节积液，后期可在关节部位触及骨赘。
1.1.3晨僵：本病的晨僵时间一般数分钟至十余分钟，很少超过0.5h。
1.1.4关节摩擦音（感）：多见于膝关节活动时。
1.1.5关节活动受限：早期表现关节活动不灵，以后关节活动范围减小。还可因关节内游离体或软骨碎片导致关节“绞鎖”现象。
1.2不同部位OA的表现特点
1.2.1手：以远端指间关节受累最为常见，表现为关节伸侧面的两侧骨性膨大。第一腕掌关节受累可出现方形手畸形，而手指关节增生及侧向半脱位可致蛇样畸形。
1.2.2膝：主要表现为膝关节疼痛，活动后加重，下楼梯更明显，休息后缓解。严重时可出现膝内/外翻畸形。关节局部肿胀压痛，屈伸受限，多数有骨摩擦音。
1.2.3髋：多表现为局部间断性钝痛，随病情发展可呈持续性疼痛，髋关节运动障碍，步态异常。
1.2.4足：跖趾关节常受累，可出现局部疼痛、压痛和骨性肥大，足底可出现骨刺，导致行走困难。
1.2.5脊柱：颈椎受累比较常见，腰椎第三、四椎体为多发部位。可有椎体和后突关节的增生和骨赘，引起局部疼痛和僵硬感，还可出现局部血管神经受压的相应症状。
1.3特殊类型OA的表现特点（该类OA属原发性OA）
1.3.1原发性全身性OA：以远端指间关节、近端指间关节和第一腕掌关节为好发部位，膝、髋、跖趾关节和脊柱也可受累。分结节型和非结节型。重症患者可有ESR和CRP增高。
1.3.2侵蚀性炎症性OA：常见于绝经后妇女，主要累及远端及近端指间关节和腕掌关节。受累关节出现疼痛和触痛，最终导致关节畸形和强直。少数患者最终发展为类风湿关节炎（RA）。X线可见明显的骨赘生成和软骨下骨硬化，晚期可见明显骨侵蚀和关节骨性强直。
1.3.3弥漫性特发性骨质增生症：是一种特殊的脊柱骨质增生症，好发于中老年男性，肥胖者较多。病变累及整个脊柱。一般无明显症状，少数患者可有肩背痛、发僵、手指麻木或腰痛等，病变严重时会出现椎管狭窄的相应表现。
1.4辅助检查
1.4.1实验室检查：伴有滑膜炎的患者可出现CRP和ESR轻度升高。继发性OA患者有原发病的实验室检查异常。出现滑膜炎者可有关节积液（一般为透明、淡黄色、黏稠度正常或略降低，但黏蛋白凝固良好，轻度白细胞增多，以单个核细胞为主）。
1.4.2影像学检查：X线是常规检查。放射学的特征性表现为：软骨下骨质硬化、软骨下囊性变及骨赘形成、关节间隙变窄等。严重时关节变形及半脱位。这些变化是OA诊断的重要依据。磁共振检查不常用，仅有助于发现关节相关组织的病变及排除肿瘤和缺血性骨坏死等。超声有助于检测关节少量渗出、滑膜增殖、骨赘、炎症反应等。
2诊断要点
2.1诊断标准
诊断OA主要依据患者的症状、体征、影像学检查及实验室检查。目前采用美国风湿病协会年修订的诊断标准。
手OA分类标准（临床标准）：①近1个月大多数时间有手关节疼痛、发酸、发僵；②10个指间关节中，有骨性膨大的关节≧2个；③掌指关节肿胀≦2个；④远端指间关节骨性膨大2个；⑤10个指间关节中，畸形关节≧1个。满足①+②+③+④条或①+②+③+⑤条可诊断手OA。
膝OA分类标准：①近1个月大多数时间有膝关节疼痛；②X线示骨赘形成；③关节液检查符合OA；④年龄≧40岁；⑤晨僵≦30min；⑥有骨摩擦音。满足①+②条或①+③+⑤+⑥条或①+④+⑤+⑥条者可诊断膝OA。
髋OA分类标准：①近1个月大多数时间有髋痛；②ESR≦20mm/1h；③X线示骨赘形成；④X线髋关节间隙变窄；⑤晨僵≦30min。满足①+②+③条或①+②+④条或①+③+④条者可诊断髋OA。
2.2鉴别诊断
2.2.1RA：多为对称性小关节炎，以近端指间关节和掌指关节及腕关节受累为主，晨僵明显，可有皮下结节，RF阳性，X线以关节侵蚀性改变为主。
2.2.1强直性脊柱炎：好发青壮年男性，主要侵犯骶髂关节和脊柱，晨僵明显，常有炎性下腰痛，X线显示骶髂关节炎，常有人类白细胞抗原（HLA)-B27（+）。
2.2.3银屑病关节炎：好发于中年人，以远端指（趾)间关节、掌指关节、跖关节及膝和腕关节等四肢关节受累为主，关节病变不对称。可出现银屑病的皮肤和指（趾)甲改变。
2.2.4痛风性关节炎：多发于中年以上男性，常表现反复发作的急性关节炎，最常累及第一跖趾关节和跗骨关节，血尿酸水平多升高，慢性者可出现肾脏损害，在关节周围及耳廓可出现痛风石。
3治疗
治疗目的在于缓解疼痛、阻止和延缓疾病进展、保护关节功能、改善生活质量。治疗应以非药物治疗联合药物治疗为主，必要时手术治疗。
3.1非药物治疗
3.1.1患者教育：消除患者思想负担，建立合理的生活方式，规范用药，家庭和社会给予支持。
3.1.2运动和生活指导：①合理的关节肌肉锻炼；②对不同受累关节进行不同的锻炼；③有氧运动；④肥胖者减重；⑤减轻受累关节的负荷；⑥保护关节。
3.1.3物理治疗
物理治疗可以减轻疼痛症状和缓解关节僵直，包括针灸、按摩、推拿、热疗、水疗等。
3.2药物治疗
3.2.1控制症状的药物
3.2.1.1口服药
①对乙酰氨基酚：轻症可短期使用一般镇痛剂作为首选，如对乙酰氨基酚0.3～0.6g/次，每日2～3次。
②非甾体消炎药（NSAIDs）：既有止痛又有抗炎作用，是最常用的一类控制OA症状的药物。应使用最低有效剂量，短疗程；有胃肠道危险因素者应选用选择性环氧化酶（COX)-2抑制剂或非选择性NSAIDs+米索前列醇或质子泵抑制剂。如患者有发生心血管事件的危险则应慎用NSAIDs，对老年患者应注意心血管和胃肠道的双重风险。
③阿片类药物：对于急性疼痛发作，且对上述两类药物效果不佳或有用药禁忌的患者，可考虑用弱阿片类药物，如口服可待因或曲马多。低剂量开始，每隔数日缓慢增加剂量。
3.2.1.2注射药：
①糖皮质激素：关节腔内注射长效糖皮质激素可缓解疼痛、减少渗出，疗效持续数周至数月，但在同一个关节不应反复注射，注射间隔不应短于4～6个月。
②透明质酸（玻璃酸）：非药物疗法和单纯止痛剂疗效不佳的膝关节OA可采取关节腔内注射透明质酸类制剂，对减轻关节疼痛、增加关节活动度、保护软骨均有效，治疗效果可持续数月，对轻中度的OA具有良好的疗效。每周1次膝关节腔内注射，4～6周为1疗程。
③NSAIDs：肌肉注射起效快，胃肠道反应不明显。
3.2.1.3局部外用药：可减轻关节疼痛，不良反应小，如NSAIDs、辣椒碱等。
3.2.2骨关节慢作用药（DMOAD)及软骨保护剂
具有抗炎、止痛，又可保护关节软骨，有延缓OA发展的作用。
3.2.2.1氨基葡萄糖：常用剂量不应mg/d，否则疗效欠佳。分2～3次服用，持续8周以上显效，使用1年以上疗效更稳定，可联合NSAIDs使用。
3.2.2.2硫酸软骨素：成人每日mg口服。与氨基葡萄糖联用能更有效地保护关节软骨、逆转损坏及促进损伤修复，延缓OA的发展并减轻症状。
3.2.2.3双腊瑞因：为白介素（LA）-1抑制剂，可抑制软骨降解、促进软骨合成并抑制滑膜炎症。不仅能有效改善骨关节炎症状，减轻疼痛，改善关节功能。且具有后续效应。连续治疗3个月以后停药，疗效至少可持续1个月。成人用量：50mg,每日2次，餐后服，一般服用时间不少于3个月。
3.2.2.4多西环素：有抗炎作用，减少骨的重吸收，可使OA的软骨破坏减轻。mg/次,每日1～2口服。
3.2.2.5双磷酸盐：在OA治疗中能抑制破骨细胞溶解矿物质，防止矿物质外流，减少骨赘形成。
3.2.2.6维生素A、C、E、D：维生素A、C、E通过其抗氧化机制而有益于OA的治疗。维生素D通过对骨的矿化和细胞分化的影响在OA治疗中发挥作用。
3.3外科治疗及其他治疗
对于经内科治疗无明显疗效，病变严重及关节功能明显障碍的患者可以考虑外科治疗。
3.3.1关节镜：可予关节内灌洗来清除纤维素、软骨残渣及其他杂质，此为关节清创术；或通过关节镜去除软骨碎片，以减轻症状，此为游离体摘除术。
3.3.2外科手术：①截骨术：可改善关节力线平衡，有效缓解髋或膝关节疼痛。②人工关节置换术：对60岁以上、正规药物治疗反应不佳的进展性OA患者可予关节置换，可显著减轻疼痛，改善关节功能。③关节融合术。
[本资料由朱明恕主任医师根据《骨关节炎诊断及治疗指南》（）编写]
（本指南刊登于《中华风湿病学杂志》年第6期。如欲全面详尽了解，请看全文）
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