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靳兴中，朱兆华,丁长海

(原作发表于“漫话风湿”栗占国主编复旦大学出版社，年更新)

1.衰老，是人类不可避免、生存必经的过程

从古到今，人们都在追求长生不老的方法。秦始皇是我国历史上追求不老药的典型皇帝。公元前年，秦始皇曾坐着船环绕山东半岛，在那里他一直流连了三个月，他听说在渤海湾里有三座仙山，叫蓬莱、方丈、瀛洲。在三座仙山上居住着三个仙人，手中有长生不老药。告诉秦始皇这个神奇故事的人叫徐福，他是当地的一个方士，听说他曾经亲眼看到过这三座仙山。秦始皇听后非常高兴，于是就派徐福带领千名童男童女入海寻找长生不老药。徐福带领的浩大的舰队出发了，但他在海上漂流了好长时间也没有找到他所说的仙山，更不用说是长生不老药。秦始皇是个暴君，徐福没有完成任务，回去后依秦始皇的作风一定会被杀头，于是他就带着这千名童男童女顺水漂流到了日本。最终，秦始皇没吃到长生药，不但没有长生不老，就连秦王朝也早早灭亡了。

2.骨关节炎是衰老的一个标志

今天，人们早已经不像过去那般愚昧的一心寻找长生不老的药方，但人类仍然孜孜不倦的寻找延长寿命的方法。伴随着科技和医疗水平的不断进步，人们平均寿命在持续的延长，今天国人的人均寿命已经超过了75岁。寿命的延长虽然代表着科技水平和社会的广泛进步，但同时也带来了过去没有的老年疾病的广泛流行。人在30岁以后，随着年纪的增长，身体各器官功能也开始衰老退化。年纪大了，很多毛病都会找上门来，其中就包括被广大老百姓们戏称为“银发病”的“老寒腿”。每当天气一转凉，就会经常听到邻居小区里的一些老人念叨：这两天“老寒腿”又犯了！可是，“老寒腿”到底是啥病？

其实，“老寒腿”在医学上被称为骨关节炎（osteoarthritis，OA），是一种最常见的中老年人关节疾病。骨关节炎在民间的名称很多，如老年性骨关节炎、肥大性骨关节炎、退行性或退化性骨关节炎、变形性关节炎、增生性骨关节炎等等。这些名字都和老年挂上了关系。中国现在正迈入老年化社会，很多老人在很长一段时间里忍受着骨关节炎的折磨。根据我国十五、十一五科技支撑计划课题调查发现：中国人里面40岁以上人体总体骨关节炎患病率约为46%，50岁以上的患病率高达50%，到了75岁患病率就达到了80%。女性在绝经前，骨关节炎的发生与男性相似；但绝经期后，女性骨关节炎发病率明显高于男性。骨关节炎好发于负重大，活动多的关节，如膝、髋、颈椎、腰椎、手指等关节。患者每天要忍受关节肿胀疼痛的折磨，随着疾病进展，关节会出现不同程度的僵直、畸形、关节功能逐渐丧失，最后引起关节瘫痪，生活不能自理。骨关节炎的致残率可高达53%，称为中老年人晚年生活最大的“绊脚石”。

虽然骨关节炎如此普遍，但中西医对骨关节炎的认识都经历了漫长而复杂的历史过程。

3.骨关节炎的发现及认识的历史

骨关节炎是西医病名，但祖国医学古籍有也有对有关疾病的描述与之颇为相似。《内经》指出该病“病在骨，骨重不可举，骨髓酸痛，寒气至，名曰骨痹”。《中藏经》认为“骨痹，乃嗜欲不节，伤于肾也”，主要症状为“腰膝不遂，四肢不仁”。中华人民共和国中医行业标准《中医病症诊断疗效标准》称骨关节炎为“骨痹”。中医对于骨关节炎的传统理论认为“风寒湿邪，痹阻经脉，致使经脉不通，不通则痛”，所以中药治疗一般是以祛风散寒、解痉通络、活血化淤为目的的。在《五十二病方》中还记载了现今中医治疗骨痹证的常用药物，如乌头、防风、白芷、牛膝、续断根等，足以证明“骨痹”在夏商时期就已经作为病理名词或症状命名。

在西方古病理学报道中，骨关节炎是最古老的、分布最广的病理损害之一。在人科，骨关节炎可以追溯到冰河时期的史前人类，尼安德特人（Neanderthal）的化石。尼安德特人，或“尼人”，包括法国的穆斯特人、圣沙拜尔人、南斯拉夫的克拉皮纳人、非洲的布罗肯山人、沙尔纳人等。从这些史前人类的遗体化石中可以看到，尼安德特人的骨骼有粗大变形的现象：弯腰曲背，膝部弯曲，两腿外展，步幅蹒跚。后来法国人阿朗布尔（C.Arambourg）证明了标本上的粗大畸形是由于骨关节炎引起的。在这之后，骨关节炎在各处都有发现。根据埃及的资料显示，在公元前年，关节炎就已经存在。

尼安德特人骨骼和重现模型

尽管骨关节炎有着远久的历史，西方医学文献却很少提及。骨关节炎的概念最早由加罗特（ArchibaldE.Garrod）于年提出，被认为是为首次明确骨关节炎与类风湿关节炎区别的人。当时加罗特提出骨关节炎包含有一个炎症的过程，未能说明疾病的本质，之后“骨关节炎”一词在国际上广泛流行。年尼克斯（Nichois）和理查森（Richardson）提出了骨关节炎的病理变化应为退行性变关节病（osteoarthrosis），此后该病的病理特征就一直认为是退行性病变。

4.骨关节炎和低度慢性炎症反应

年，现代骨关节炎的先驱若纳斯?凯尔格伦（JonasH.Kellgren）医生写道：“退行性骨关节病（osteoarthrosis）有着遥远的历史，却因为经常被认为是随着年龄增长的一种不可避免的变化而一直没有受到重视”。直到上世纪90年代晚期，骨关节炎在医学研究中才开始得到重视。在过去的50年期间，医学研究对骨关节炎的发病机理有了质的飞越。一直以来，“骨关节炎”一词都被认为是一个医学误称。传统一直认为正确的病名应该为“骨关节病”，因为过去医学认为它只是单纯退行性疾变，这在我们多年的医学教科书上和以上Kellgren的陈述可以深刻反映出来。

Dr.JonasHenrikKellgren-

可是，随着近几年医学的研究，科学家发现炎症可能在这个历史久远的疾病里面担当着重要的角色。首先，临床上常用的炎症指标之一，C反应蛋白，发现在骨关节炎病人的血液里面升高，并且它的水平跟疾病的恶化有着正相关的关系。再次，动物实验证明，局部促炎症因子如白细胞介素(IL)-1β、肿瘤坏死因子(TNF)-α和IL-6能在早期骨关节炎动物模型的关节腔内检测到，提示局部炎症的存在，并且这些促炎症因子可以加重软骨的破坏或引起骨质再吸收。此外，临床研究还发现，外周TNF-α水平及其短期内变化和多年后膝关节疼痛增加有着密切的关系。

关节滑膜是覆盖在骨外的一层结缔组织膜，其作用主要是营养骨骼，并生成关节滑液一起维持与保护关节的正常功能。在骨关节炎病例中，滑膜炎和过量关节滑液可以在关节腔镜下或核磁共振（MRI）影像中看到。这证明了炎症是骨关节炎病理变化的一部分，“骨关节炎”一词并不是一个医学误称。

5.肥胖、瘦素和骨关节炎

流行病学研究发现，除了年龄，肥胖是膝关节骨关节炎发生的最重要危险因素。并且，肥胖可以通过健康教育、自我训练、减肥计划等改善，成为了目前非药物治疗骨关节炎的热点之一。肥胖，除了因为体重增加引起对膝关节负荷加大导致易患骨关节炎外，其全身代谢因素也可能参与了骨关节炎的发病机制。体脂能显著增加关节疼痛和软骨损失，但肌肉含量能减少关节疼痛和软骨损失。过去人们认为脂肪组织只有单纯的能量储备功能，近年来研究表明，脂肪细胞能活化增加促炎症因子，如IL-1、TNF-α、IL-18等的产生。过多脂肪组织可以引起代谢紊乱和低度慢性炎症反应。脂肪组织可以合成释放多种特殊蛋白质激素参与身体代谢调节及炎症调节反应，包括瘦素（leptin）、脂联素（adiponectin）和抵抗素（resistin）等。

瘦素是近年来的研究热点之一。在肥胖人群的血清中，瘦素的水平比正常人群的要高。科学家们发现，将瘦素注射入大鼠的膝关节后，可以增加蛋白多糖的合成，刺激软骨生长因子的表达，所以正常瘦素水平可能对关节有保护作用。瘦素在关节腔内的水平甚至高于外周循环中的浓度，瘦素在关节腔内和外周循环中的浓度差异可能调节关节软骨细胞的增殖和合成功能，其过度表达可能影响着骨关节炎进程中骨赘形成。在骨关节炎患者的软骨中瘦素的表达比正常关节软骨明显增多，其过度表达程度与软骨破坏程度呈正相关。同时增加的瘦素可以促进IL-6、IL-1β和TNF-α等炎症因子的产生，诱导炎症的发生，在骨关节炎中可能发挥重要作用。

6.维生素D和骨关节炎

维生素D是一类脂溶性维生素，属于类固醇化合物。在人类所需的维生素中，维生素D非常特殊。在阳光充足的情况下，人体自身可以合成维生素D3，这也是人体获取维生素D的主要途径。有证据表明，体内维生素D含量低的人更容易患膝关节炎。老年人血液中维生素D水平低，数年后膝关节和髋关节疼痛显著增加，关节软骨损失明显增多。目前有两个临床试验报道了维生素D治疗骨关节炎的疗效：一临床试验发现维生素D治疗膝骨关节炎两年对关节疼痛和关节软骨损失无效，但此试验存在着试验病例选择错误（应选择维生素D缺乏病人）和样本数小等局限；另一临床试验报道维生素D治疗维生素D缺乏的膝骨关节炎患者一年，能明显降低关节疼痛，但不清楚是否影响骨关节炎的疾病进程。我们在澳大利亚已完成一为期两年的临床试验，口服补充大剂量维生素D以纠正存在维生素D缺乏的骨关节炎患者，发现与安慰剂比较，虽然对关节软骨容积丢失和疼痛作用不明显，但对关节功能和关节腔渗液有一定改善作用。

7.青少年体质和骨关节炎

到目前为止，我们讨论了衰老、肥胖、维生素D和骨关节炎的关系。以前人们都认为骨关节炎到了老年才会得病。可事实上，骨关节炎并非中老年人的专利。其实，骨关节炎的发生与年轻时候的健康体质和体力活动有着密切的关系。有流行病学研究表明，年轻时候适量的体力活动和成年后软骨的多少有着正相关的联系，而软骨的损失是骨关节炎的一个重要病变特征。如果年轻时候有更多的软骨组织，到了中老年时候软骨损失就会相对减少，从而骨关节炎的发生率可以得到下降。学龄期少年体重过高，25年后膝关节疼痛的患病率比正常体重少年增加两倍；即使25年后体重变为正常，患上膝关节疼痛的危险性保持不变。这些研究结论表明青少年人群保持正常体重和适当强度的体育锻炼对于降低骨关节炎发病率和减缓疾病进程具有积极作用，同时体育锻炼增加了关节周围肌肉组织的强度，也起到提高关节稳定性，降低关节损伤率的作用。

8.骨关节炎治疗方法的探索

到目前为止，尽管经过医学科学家们坚持不懈的研究，人类仍然没有找到彻底治愈骨关节的方法。目前骨关节炎治疗目标主要为缓解疼痛、阻止和延缓疾病的进展、保护关节功能和改善生活质量。主要治疗方案可以分为药物治疗、外科治疗和非药物治疗。

临床上最常用的缓解骨关节炎疼痛的药物是非甾体类药物（NSAIDs），包括布洛芬（芬必得）、双氯芬酸纳（扶他林）、美洛昔康（莫比可）、奈丁美酮（瑞力芬）等。它们疗效确切，但副作用也比较明显，比如消化道不良反应、肾功能损害等。较新研制的特异性环氧酶-2抑制剂塞来昔布（西乐葆）等与前面几种药相比对胃肠道更为安全，但老年人及心血管病患者都应谨慎使用。此外，人们常用的对乙酰氨基酚（扑热息痛），仅有解热镇痛作用，几无抗炎作用，肾毒性低，胃肠道不良反应小，被认为是骨关节炎早期治疗的首选镇痛药物；但最近一荟萃分析显示乙酰氨基酚对骨关节炎疼痛几无治疗作用。

葡萄糖胺（Glucosamine）和软骨素（Chondroitin）在全世界的药店和超市随处可见，广泛地被用于骨关节炎的辅助治疗，甚至被认为属于骨关节炎疾病调修药（Disease-modifyingOsteoarthritisDrug）。但是到目前为止，仍没有强力证据显示葡萄糖胺和软骨素能缓解骨关节炎的症状，延缓骨关节炎的疾病进程。由犹他大学医学院牵头、美国多所医学院参加的一多中心临床试验显示，萄糖胺和软骨素单独使用并不能减轻骨关节炎的疼痛，但联合使用可能对中重度膝关节疼痛有效。萄糖胺和软骨素单独或联合使用对骨关节炎疾病进展未发现有作用。最近由悉尼大学牵头的一多中心临床试验发现不一致的结果：萄糖胺和软骨素单独或联合使用对骨关节炎疾膝关节疼痛无效，但联合使用可能延缓骨关节炎的疾病进展。年《英国医学杂志》一系统性文献综述发现萄糖胺和软骨素单独或联合使用不能减少骨关节炎的疼痛或影响骨关节炎的关节腔狭窄。年美国风湿病学会有条件地推荐萄糖胺和/或软骨素用于治疗骨关节炎。

在骨科，关节镜不仅用于疾病的诊断，而且已广泛地用于骨关节炎的治疗。此微创手术可冲洗关节腔，修切破损的半月板，摘去关节游离体和剥离的关节软骨，磨削关节面，切除骨赘或发炎的滑膜。一般人们相信关节镜手术能有效地治疗骨关节炎，但是近十年内在权威医学杂志《新英格兰医学杂志》发表的3篇高质量临床试验发现，关节镜手术并不能缓解骨关节炎患者的关节疼痛，所以用关节镜手术治疗骨关节炎还存在很大争议。当骨关节炎症状十分严重、药物治疗无效，且严重影响病人的日常生活，关节置换手术就成为了患者最后的治疗方案。对于大多数骨关节炎病人，关节置换手术在缓解疼痛、恢复关节功能方面具有显著效果，但关节置换手术也存在一定的并发症，近期并发症如感染、深静脉血栓、肺栓塞等，远期并发症包括假体的松动和磨损、骨溶解、假体周围骨折等。这些并发症虽然发生概率极低，可是一旦出现，必然会给患者带来更多的苦痛。加之关节置换手术高昂的费用，都使得手术治疗暂时无法成为治疗骨关节炎的最优方案。

由此可见，当骨关节炎发生后，不管是药物治疗还是外科治疗都不能逆转骨关节炎的病理进程。对于骨关节炎来说，非药物预防是最好的治疗。减少导致骨关节炎的危险因素，例如肥胖、吸烟、关节损伤和运动缺乏，可以大大降低患骨关节炎的可能性。减肥已被证实能降低骨关节炎的症状，防止疾病进程。减肥过程中应注意主要是减少体脂，而不能降低肌肉含量和力量。有骨关节炎遗传倾向的病人一定要戒烟，因为吸烟和遗传能相互作用，加速关节软骨损失。建议轻中度活动，美国风湿病学会强力推荐进行有氧运动、抗阻耐力锻炼和水上运动。过度运动亦不可取，通过减少工作上和生活上的长期重复剧烈及过度的运动，例如，跪地、蹲下、弯腰、爬楼梯、爬山、走远路或者搬重物，可以避免关节的损伤。有证据表明，每天走路超过一万步，可能引起关节结构的损伤。严重损伤时要卧床休息，防止加重对关节磨损。

9.控制骨关节炎需要全社会的努力

二十一世纪不仅是科技水平日新月异的世纪，也是社会老龄化问题凸显的世纪。人类的衰老虽然是不可避免的自然规律，但完全可以通过各种努力控制和延缓它的到来。骨关节炎作为影响老年人群健康和生活质量的典型疾病，同样是可以预防和治疗的。今天，无数的医学科学工作者正在通过各种途径寻找攻克这一“不死癌症”的方法。不管是基因领域，流行病学研究还是临床实践，都有越来越多令人振奋的新发现。相信在不远的将来，人们对骨关节炎的认识将会更加深入，预防将会更加科学，治疗也将会更加有效。而在此之前，如果您还没有步入老年，如果您不希望年老时被骨关节炎的病痛所折磨，那么赶紧行动起来，保持规律和适量的体育锻炼，补充必须的维生素，控制体重，戒烟，因为这些生活习惯的改变已经被证明能有效预防骨关节炎的发生和进展。建构一个健康长寿的社会不仅仅是医疗工作者的职责，也是我们每个社会公民的义务。让我们每个公民为了明天的健康幸福，从今天生活的点滴做起。

主要参考文献：

KellgrenJH.Osteoarthrosis.ArthritisRheum.;8:-72.

JinX,BeguerieJR,ZhangW,BlizzardL,TtahalP,JonesG,DingC.CirculatingCreactiveproteininosteoarthritis:asystematicreviewandmeta-analysis.AnnalsoftheRheumaticDiseases.;74:-10.

StannusO,JonesG,CicuttiniF,ParameswaranV,BurgessJ,DingC.CirculatinglevelsofIL-6andTNF-alphaareassociatedwithkneeradiographicosteoarthritisandkneecartilagelossinolderadults.OsteoarthritisCartilage.;18:-7.

StannusOP,JonesG,BlizzardL,CicuttiniFM,DingC.Associationsbetweenserumlevelsofinflammatorymarkersandchangeinkneepainover5yearsinolderadults:aprospectivecohortstudy.Annalsoftherheumaticdiseases.;72:-40.

DequekerJ,LuytenFP.Thehistoryofosteoarthritis-osteoarthrosis.AnnRheumDis.;67(1):5–10.

DingC,ParameswaranV,CicuttiniF,etal.Associationbetweenleptin,body







































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