拿什么拯救你,我的踝关节患者篇

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踝关节是人类下肢三大关节之一，需承受全身的重量，长年累月的磨损下，使得踝关节退化，进而造成疼痛跛行、生活不便。早期的发现及治疗，可减缓病情的恶化，增进生活质量。

踝关节位于下肢三大关节中最下端，需承受全身所有的重量并维持下肢的稳定性，同时兼具灵活的跑跳功能。踝关节主要是由三块骨头组成(如下图)，脚踝的部份称为距骨(Talus)，距骨上方和胫骨(Tibia)的远端贴合在一起，腓骨(Fibula)则是小腿外侧的小骨头。距骨的底部和脚跟骨(Calcaneal)互相接触，关节软骨则负责吸收震动及压力。

踝关节疾病

髋关节、膝关节，以及踝关节，是人类下肢的三大关节，需要承受全身的重量，当我们做出跳、蹲、走、跑…等动作时，加上地面的反作用力，下肢关节更是必须要承受数倍的压力，尤其是居于下肢三大关节最末端的踝关节，因为负重面积小，外围的肌肉与韧带也少，承受的压力更是下肢三大关节之首，所以在经年累月的负重磨损之下，踝关节退化的症状便发生在许许多多患者身上。其中最普遍的即是退化性关节炎，与人口老化有非常直接的关系，它是一种慢慢发生，逐渐变坏的疾病，就好比汽车轮胎一样，使用久了会加速车胎的磨损，需进厂修补，人体虽然自行有修复功能，当修复速度远不及老化速度，症状就开始了!主要病变的地方是骨与骨接触面，即俗称的软骨。任何关节疾病都可能导致退化性关节炎，例如肥胖、关节面不平整、韧带伤害引起关节不平稳、遗传因素、骨头坏死、痛风、感染等等。通常初期症状是疼痛，关节附近肌肉变紧，活动性变差，病患会觉得行动吃力，当症状逐渐加重，一般日常生活便会受到严重影响。

除了因老化所造成的退化性关节炎，另外有三种原因也会造成踝关节病变及退化：

第一种为先天型，例如先天性小儿麻痹患者，在出生时关节轴线已经不正确，再加上长年累月使用造成磨损，最终造成关节退化。

第二种为发炎型，包括类风湿性关节炎、细菌性关节炎、痛风性关节炎…等发炎性疾病，所引起踝关节退化；很多年纪轻轻的患者发现自己关节疼痛，误以为是提早老化的现象，其实不然，极有可能是自体免疫不全或是遗传所引起的类风湿性关节炎，女性被诊断患有类风湿性关节炎的机率，约是男性的三倍多。

第三种是创伤性关节炎，也是常被忽视的一种，当骨折或韧带受损后若无给予适当的治疗，很容易因轴线不正，造成关节面不平，最终造成关节软骨磨损；而脚踝扭伤造成韧带松弛，亦会使得关节不稳定，关节内软骨面受力不平均，时间久了最后导致关节磨损及变形，关节炎症状即会随之而来。

踝关节病变至后期最后共同的特征变是关节软骨破坏损伤；骨刺增生；关节严重肿胀变形。然而踝关节又必须支撑全身的重量，一旦发生病变，常会导致疼痛，寸步难行，进而影响日常生活质量。所以治疗踝关节炎绝对不能拖，早期发现、早期治疗，便可减缓疾病的继续恶化，也可尽量改善关节疼痛，增进生活质量，不让关节继续恶化下去。

踝关节炎常见治疗方式

依照不同关节炎种类、部位及严重程度，常见治疗方式可分为两大类，保守性治疗及手术治疗。

◆保守治疗：

体重控制：由于踝关节是下肢关节中负重压力最大的关节，因此对大部份关节炎患者来说，有效的控制体重可避免关节负重过度。

药物治疗：轻微的关节炎患者可服用抗发炎或非类固醇药物来缓解肿胀及疼痛等不适。

矫正鞋垫：市面上的一些足踝矫正鞋垫可用来支撑足弓，使行走更加舒适。

足踝外固定器：足踝专用外固定器可提供脚踝处的支撑，可将脚维持在正确的位置并矫正步履。

关节液注射：针对轻至中度关节炎患者，施打含有玻尿酸成份的关节液可缓姐症状，但仅能治标不治本，长期效果较不显著。

◆手术治疗：

关节炎一旦退化到保守治疗方式都无法改善的情形时，必须仅能进行补救性手术，常见的为关节镜清洗、关节融合术及人工关节置换术。

关节镜手术：主要针对中度关节炎患者，透过使用细小的关节镜器械进入关节腔中清创及剥离增生软组织及骨刺。

关节融合术：适合中度至重度关节炎患者，为关节退化的终极治疗。手术时先将发炎的关节软骨移除，并使用骨钉骨板或髓内钉等骨材将疼痛发炎的关节固定住。术后患者可得到立即性的疼痛缓解，但术后足部活动功能将受限。

人工踝关节置换：人工踝关节置换技术已有30多年历史，手术时会将原本发炎软骨移除，换上金属材质的人工关节来取代原本的关节，非常适合中度至重度的关节炎患者，术后可恢复较灵活的活动能力。

踝关节演化

　　人工关节在髋及膝上早已普遍使用,为近40年来最成功的手术之一，病患可在置换人工髋及膝关节后,疼痛马上消失，回复正常生活机能。踝关节一般由于关节炎病变程度不如髋关节及膝关节,通常是在骨折创伤后踝关节易位，才比较会造成关节磨损,因此病例较髋膝少,造成踝关节发展非常缓慢,不被重视。

　　人工踝关节最早源于年代，时程上远远落后于人工髋关节及膝关节，但早期技术发展不成熟，且对植体设计缺乏相当的概念，失败率较高，因此在年之前甚少使用。早期关节病变严重的患者，在没有其他选择之下只能接受关节融合固定术，虽然关节固定后，疼痛得以缓解，但术后活动范围受限，长期下来的并发症更是许多医生的噩梦。相较于人体的膝关节及踝关节，踝关节面积最小，空间最小，手术受到到限制最多，之前的人工踝关节成功率一直不甚理想，因此医生仍多采用关节融合之方式，然自年来新一代全人工踝关节推出，采用突破性的手术方式及材料，并汲取膝关节及髋关节的成功手术之概念，尤其是膝关节手术概念，成功率已大幅提升，成为手术趋势。

　　其中最主要的即是长骨柄的设计理念，在过去的经验中，膝关节及髋关节成功最主要的关键在于长骨柄的置放，增加植体稳定度。膝关节可以于手术中弯到近乎度的角度，髋关节可以于手术中将股骨与髋臼窝脱开，因此均有足够空间将长骨柄插入骨髓腔中构成稳定的组件，踝关节受到肌肉及韧带的限制，手术中无法弯曲到很大角度，也无法将关节脱开，空间上受到严重的限制，导致长骨柄无法直接置入，因此踝关节置换一直有固定不佳的问题，容易造成植体松脱手术失败。

新一代全踝关节置换系统INBONEII由美国WRIGHT医疗公司设计，是最符合人体解剖学和力学的最新理念假体。经由一个开创性手术入口，不需要开大伤口就将多个假体依序放入髓腔内加以组合形成长骨柄，达到最大的稳定性。INBONEII人工踝关节是模仿人体踝关节的构造设计而成，主要由三大部份组成：胫骨面、替代关节软骨的关节面、距骨部。新一代全踝关节上下处皆为钛合金材质，经特殊多孔处理让新骨附着生长以达到长期稳定性。中间的关节面是由高分子聚乙烯制成，具有耐冲击与耐磨耗的特性。而新一代全踝关节置换系统聚乙烯垫片接触面积加大加厚，并有超高交联处理(crosslink)，可大幅降低磨耗。

To融合orto置换，thisisaquestion

　　前面有提到对于重度的踝关节病变，主要的治疗方式为关节融合固定及人工关节置换。一旦面临这融合术或置换这交叉路口时，患者又该如何抉择呢?所谓关节融合，即是将关节处的软骨去除，使上下骨骼融合合而为一，关节固定后就能缓解疼痛，此种术式术后疼痛能立即改善，也能恢复一般日常活动，但活动范围却大幅受限；除此之外，长期下来，过半的机率会发生移行性关节炎。

　　什么是移行性关节炎呢?当我们把踝关节固定住后，本来应该承受的压力便转移至邻近的小关节，时间一久，这些邻近小关节承受过大的压力，慢慢也会有些其他的毛病产生，最终也免不了关节磨损必须要融合固定的命运。而置换人工踝关节，灵活度当然胜过融合固定术，加上由人工关节替代踝关节承受压力，压力不会移转到其他小关节，便不会有上述「移行性关节炎」的问题发生。但踝关节毕竟是下肢三大关节中承受最大压力的关节，因此人工踝关节使用上的寿命是必须多加考虑的，特别是活动量大的年轻人，人工踝关节可能无法长时间承受如此的耗损。

相反地，类风湿性关节炎的患者则非常适合进行人工踝关节置换术，一来除了减轻症状，再来因关节受损已久，活动度较低，人工关节在使用上的耗损度也会大幅降低。

踝关节融合

全踝关节置换

优点

1.与早期关节置换相比，稳定性佳

2.病人能进行一般日常活动

1.活动范围不受限

2.并发症少

3.小伤口手术

4.患者术后满意度佳

缺点

1.活动范围受限

2.术后走路步态改变

3.易有并发症发生

4.患者术后满意度低

5.长时间易造成周围的小关节发炎受损，进而需要其他次生手术

1.价格稍贵

2.并非所有病人适合，需要严格适应症

3.活动量大的年轻患者不建议使用

适应症

人工全踝关节置换的主要目的是透过减轻疼痛、恢复关节轴线及替代踝关节的弯曲与伸展运动来恢复患着的行动能力。适应症如下：

◆严重退化性关节炎

◆严重风湿性关节炎

◆因外伤或关节变形所造成的严重踝关节损伤

术前准备

医生在门诊会仔细评估您足部和踝部的状况，视需要安排X光或CT检查，与您讨论不同的治疗方式。如果您有内科慢性疾病，会先请您的内科医生再完整评估一次，确定您内科疾病的控制状况良好，减少麻醉与手术的风险。您的主治医生会安排您于手术前一天或手术当天入院，手术前基本检查包括抽血、心电图、胸部X光等。

术后照顾

手术后前几天容易会有肿胀和疼痛，下列这些方法可以帮助您减缓不适：踝关节会暂时以石膏包扎固定。伤口旁可能会有一条引流管以排除关节内瘀血，引流管大约经过两三天流量减少之后会在病房拔除。

小腿以枕头垫高，尽量维持脚踝高过心脏，以促进淋巴回流。

医生会处方止痛药剂，疼痛时可以向医护人员反应追加止痛针剂。或者可以自行选择『病患自控式止痛』，请于手术前与护理人员确认。

康复

住院时间一般约一周，出院后需定期回门诊追踪。手术后约两周拆线。每一至两个月会安排一次X光追踪检查。石膏固定时间约六至八周，视伤口及肿胀程度而定。拐杖使用至少三个月，期间患肢不可支撑体重，需让骨头与人工关节充分愈合。石膏拆除后可以开始复健运动，包括活动度训练和肌力训练。在此阶段可以采用冷热交替的治疗，运动前先热敷十五分钟，运动后再使用冰敷十五分钟。整个足踝仍然持续会有些许肿胀，约三个月至半年后才会完全消退。三个月后可以逐渐减少拐杖使用，患处不痛的状况下可以恢复正常行走。复原后建议要爱惜使用，尽量减少踝关节承重，不要负担重物，注意控制体重，避免蹲跪动作，才能使人工关节发挥到最长的的使用寿命！

并发症

如同所有重大手术一样，人工踝关节置换手术也有可能发生并发症。常见的问题包括有：

麻醉状况：少数的病人会对麻醉药物发生不良反应。此外，心脏、肺脏、肝脏、肾脏疾病及长期糖尿病、高血压患者有较高的麻醉风险，请事先与您的内科医生讨论。

感染：人工踝关节置换发生伤口或关节感染的机会约2~4%，稍高于人工膝关节。感染有可能手术后立即发生，也有可能手术后几个月甚至几年才发生。人工关节一旦感染，可能演变成严重而困难处理的状况。感染有可能来自远处的伤口或器官发炎，因此人工关节手术后，身体上任何部位有伤口都要积极处理；此外，如需实施牙科、膀胱、或大肠直肠的检查或处置时，记得提醒您的医生给予预防性的抗生素。

关节松脱：新一代的人工踝关节在设计与材质上已有相当的进步，但建议患者在接受人工踝关节置换手术之后，仍须尽量减少过度剧烈的活动，并控制体重，减少关节松脱的问题。

神经损伤：足背的神经在手术时必须剥离原位，有可能会被拉扯受伤而造成永久性的感觉异常，但大部分只是暂时性的麻木。

成功案例

Case1：因踝关节患有退换性关节炎，患者感到严重疼痛并影响踝关节活动，术后效果良好，术后照片请参考右图。

Case2：踝关节严重内翻，导致正常生理轴线偏移，重力传导造成关节面过度挤压及磨损。手术过程将生理轴线调正，使重力传导正确，显著减缓疼痛,使足部结构回复正常,并改善肢体活动机能。

Case3：女性患者，腓骨骨折造成距骨位移内翻，合并距骨严重退化性关节炎，半年后腓骨愈合后进行全踝关节置换，术后明显减轻疼痛并回复以后活动机能。

Case4：女性/创伤骨折造成轴线不正及轻微足内翻，导致关节面不平稳造成退化性关节炎，移除胫骨骨板后进行全人工踝关节置换，术后效果良好。

Case5：踝关节患有退化性关节炎，距骨-跟骨处关节曾做过关节融合术，手术时将融合处钉子拔除后进行全人工踝关节置换，术后效果良好。

Case6：60岁男性因患退化性关节炎，导致严重疼痛并影响日常生活质量；术后效果良好，患者可有效恢复正常生活。

Case7：患者因足内翻导致轴线不正，关节面磨损疼痛；进行人工踝关节置换后，矫正效果良好。

常见问题：

1、全踝关节置换术后石膏固定多久？

石膏固定时间约6-8周，要视伤口肿胀而定。而拆除后可使用辅助护具来帮助日后活动时的支撑。

2、术后多久恢复正常活动？

当石膏拆除后，便可以开始进行康复运动，约三个月后可开始恢复行走。

3、置换的关节假体可以使用多久？

正常情况下约可使用10-15年，但需依照使用情形而定。术后建议尽量减少踝关节承重，不要负担重物，注意控制体重，避免蹲跪动作，才能使人工关节发挥到最长的的使用寿命。

4、曾经做过踝关节融合的患者是否可以做踝关节置换？

可以，国外已有相关的成功案例。但因关节融合后，长时间会造成肌肉萎缩，如果想换人工踝关节术后需搭配长期复建，效果才会好。

5、植入此假体是否影响过安检？

植入物是由钛金属及钴铬合金材质制成的，过安检时可能会造成触发金属探测器警铃。如果您常会出国，可请医生提供一张产品识别卡片在通过安全检察时出示。

6、糖尿病足患者是否可以做踝关节置换？

不建议糖尿病足患者置换人工踝关节，因糖尿病足患者易有细菌感染问题产生，可能会造成关节感染，人工关节一旦感染，可能演变成严重而困难处理的状况，影响人工关节使用寿命。

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