乙肝炎病毒感染对类风湿关节炎诊治的影响

1.HBV感染对RA诊断的影响

研究发现HBV感染可以引起抗CCP抗体及IgG型RF血清水平的升高。其机制可能与感染诱发炎症、细胞破坏、蛋白肽段的瓜氨酸化以及IgG分子的改变有关，后者可能是引起感染患者血中RF阳性的原因。因此，HBV感染给RA的血清学诊断带来了一定的困难。Shim等人调查了例HBV感染患者，根据关节症状分为无症状组、关节痛组、少关节炎组及RA组。在10名RA患者和名非RA患者中，抗CCP抗体阳性率中为90%（9例阳性）和0.86%（2例阳性），而RF在RA患者与非RA患者的阳性率分别为90%和8.3%。10名RA患者中8名RF与抗CCP抗体均阳性。RF在各组的阳性患者数分别为：无症状组11例，关节痛组4例，少关节炎组4例。相对应地，抗CCP抗体阳性患者数为无症状组1例、少关节炎组1例。抗CCP抗体与RF的特异性分别为99.1%及91.7%。提示抗CCP抗体在RA伴慢性HBV感染与HBV相关性关节炎的鉴别诊断方便较RF更为特异。

另外，链球菌及结核杆菌等多种感染也可引起关节表现，但达不到RA的诊断标准，称为非特异性关节炎。因此，对于临床表现不典型，与诊断标准不符但抗CCP抗体阳性的关节炎患者，应充分查找致病原，而不可轻易断定为早期RA。

2.HBV感染对RA治疗的影响

HBV再激活是RA伴HBV感染的患者治疗最大的难题之一。HBV再激活是指慢性HBV感染患者接受细胞毒性或免疫抑制剂治疗期间出现的HBV大量复制，进而导致的肝细胞连续性坏死及肝功能进行性下降，最终产生的程度不一的损害，轻者表现为肝炎症状，重者出现暴发性肝衰竭死亡。合理的预防和治疗可有效防止激活的发生，但由于HBV再激活后果可十分严重，因此治疗过程中应十分重视RA合并HBV感染的患者。

糖皮质激素的使用是HBV再激活的重要诱发因素之一，具有刺激乙肝表面抗原(HBVsurfaceantigen，HBsAg)、e抗原（HepatitisBeAntigen，HBeAg）的产生以及促进HBV病毒的复制作用。研究表明，在慢性HBV感染的患者，长期的泼尼松治疗可升高患者肝细胞内HBsAg，HBcAg,和HBVDNA拷贝水平，同时降低T细胞的功能。其可能的原因是HBV病毒基因组中含有激素反应性元件，该元件可能也与激素治疗期间患者病毒毒血症的发生有关。

DMARDs仍在RA的治疗当中起到中流砥柱的作用，但关于这些药物引起的HBV再激活，进而导致爆发性肝炎甚至死亡的文献报道使得DMARDs在RA伴HBV感染患者使用的安全性遭到质疑。AkihiroT等对50名核心抗体（AntibodiesagainsthepatitisBcoreantigen，HBcAb）阳性并且接受免疫抑制剂治疗一年以上的患者进行了平均周期为23个月的前瞻性研究，对HBVDNA拷贝大于2.1log/ml者进行恩替卡韦抗病毒治疗。期间，5名HBsAg阳性患者及45名HBsAg阴性患者中HBV再激活数分别为2名及1名。其中，已治愈的HBV感染患者（HBsAg阴性、HBcAb阳性且无血清病毒DNA拷贝）HBV再激活的发生率较低;。恩替卡韦治疗可有效降低病毒激活者的HBVDNA拷贝数，阻止爆发性肝炎的发生。JingT等对名RA患者进行的研究显示，HBsAg阳性及HBsAg阴性伴HBcAb阳性的RA患者均有可能在接受DMARDs时发生HBV再激活；通过对再激活患者与非激活患者的分析研究发现，再激活患者表面抗体（HBsAb）水平显著低于非激活患者，而低剂量的糖皮质激素联合使用与HBV再激活的相关性很高。因此，HBsAb可能为保护性抗体，可阻止HBV再活跃的发生。提示HBsAb阴性及糖皮质激素的联合使用为病毒激活的危险因素。DMARDs在低风险的RA患者（低病毒DNA水平，无糖皮质激素联合使用及HBsAb阳性）相对安全，此时抗病毒治疗并非必须。因此，应根据患者风险等级进行抗病毒治疗而非广泛使用抗病毒药物。

生物制剂的安全性，尤其是TNFα抑制剂在RA患者伴HBV慢性感染或曾有HBV感染史患者的安全性也是引起医疗界广泛

转载请注明：http://www.zhaozhoubridge.net/lnrgjy/6620.html