指南速览膝骨关节炎中西医结合诊疗指

本文来源：选自《中华医学杂志》,,98(45):-.

膝骨关节炎(kneeosteoarthritis,KOA)是一种慢性退行性骨关节疾病。我国中老年人群中症状性KOA的患病率为8.1%，且有不断升高的趋势。该病严重影响患者生活质量并有一定的致残率，对社会经济造成巨大负担。中西医在KOA的诊疗中各有优势，为明确中西医结合在KOA诊疗中的作用，提高中西医结合诊疗水平，中国中西医结合学会骨伤科专业委员会组织专家，根据近年来KOA最新诊疗进展，参考国内外指南和最新循证医学证据，结合临床经验，经过多次讨论制定本指南。本指南仅为学术性指导意见，实施时应结合患者和医疗的具体情况。采取各种预防及治疗措施前，应参阅相关产品说明书。

定义

KOA属中医"骨痹"、"痹症"等范畴，年国家中医药管理局颁布的《中医临床诊疗术语》疾病部分将其统称为"膝痹"。其病因病机主要是肝肾不足、风寒湿邪气外侵，证属本虚标实，本痿标痹。KOA的特征性病理改变为关节软骨退行性变、软骨下骨质反应性改变、关节边缘骨赘形成、滑膜病变、韧带松弛或挛缩、关节囊挛缩等。临床表现为关节疼痛、肿胀、僵硬等症状。

诊断

(一)临床诊断

根据患者病史、症状、体征和影像学表现可做出诊断。本指南提出的KOA诊断标准(表1)参考美国风湿病学会标准、欧洲抗风湿联盟的诊断建议及国际骨关节炎研究学会的MRI诊断研究。

表1膝骨关节炎的诊断标准

序号

症状或体征

1

近1个月内反复膝关节疼痛

2

年龄≥50岁

3

晨僵时间≤30min

4

活动时有骨摩擦音(感)

5

X线片(站立或负重位)示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和(或)囊性变、关节缘骨赘形成

6

MRI示软骨损伤、骨赘形成、软骨下骨骨髓水肿和(或)囊性变、半月板退行性撕裂、软骨部分或全层缺失

注：满足诊断标准1＋2＋3＋4或1＋5或1＋6，可诊断KOA

(二)中医辨证

本指南参考现有分型，结合专家讨论，将KOA分为气滞血瘀、风寒湿痹、肝肾亏虚和湿热蕴结四型(表2)。

表2膝骨关节炎的中医辨证分型

分型

描述

气滞血瘀型

关节刺痛，痛有定处，局部僵硬，或麻木不仁，舌质紫暗，或有瘀斑，苔白而干，脉弦涩

风寒湿痹型

关节酸楚疼痛，或如刀割或酸痛重着或肿胀变形，关节活动欠灵活，遇冷加剧，得温痛减，舌质淡，苔白腻，脉紧或沉

肝肾亏虚型

关节隐隐作痛，腰膝酸软无力，遇劳更甚，舌质红，少苔，脉沉细弱

湿热蕴结型

关节红肿、灼热、疼痛，甚则痛不可触，得冷则舒，可伴全身发热或皮肤红斑，舌质红，苔黄，脉滑数

(三)分期

目前KOA分期有多种方法，主要有Kellgren-Lawrence放射学诊断分级(表3)和软骨损伤的MRI分级(表4)。

表3膝骨关节炎Kellgren-Lawrence分级

分级

描述

0级

无改变(正常)

Ⅰ级

X线可能有骨赘，关节间隙可疑变窄

Ⅱ级

X线有明显骨赘，关节间隙可疑变窄

Ⅲ级

X线有中等量骨赘，关节间隙变窄较明显，有硬化性改变

Ⅳ级

大量骨赘，关节间隙明显变窄，严重硬化性病变及明显畸形

表4膝骨关节炎软骨损伤的MRI分级

分级

描述

0级

无改变(正常)

Ⅰ级

软骨内异常信号，但软骨面光滑

Ⅱ级

软骨表面轻度不规则和(或)软骨全层厚度50%以下的局灶缺损

Ⅲ级

软骨表面严重不规则和(或)软骨全层厚度50%以上但未达全层的局灶缺损

Ⅳ级

软骨全层缺损，软骨下骨暴露

治疗

本指南将治疗建议分为5个等级：推荐、可使用、选择性使用、谨慎使用和不推荐。

(一)基础治疗

1．健康教育与自我管理：

健康教育的途径包括讲座、宣传册、电话访问、支持团队及网站等。通过健康教育向患者解释疼痛产生的机制和疾病的转归，指导患者管理生活方式、运动习惯、心态和体重等。

推荐KOA患者接受健康教育，实现自我管理。

2．体重控制：

肥胖与KOA的发生存在显著相关性。减重可缓解疼痛、改善关节功能和提高生活质量。依靠低能量饮食减重的KOA患者可能存在下肢肌肉组织及力量的损失，应制定相应的锻炼计划。

推荐KOA患者将体质指数(BMI)控制在25kg/m2以下。

3．运动疗法：

可缓解疼痛、增强膝关节周围肌力、提高膝关节稳定性、改善本体感觉并延缓疾病进程。具体形式包括低强度的有氧训练、膝关节周围肌肉力量训练、膝关节本体感觉训练、膝关节非负重位的活动度训练。运动疗法对应的中医概念是练功疗法，古称导引。太极可缓解KOA疼痛，提升膝关节肌力和平衡性，改善负面情绪。依从性是保证运动疗法有效的根本因素，而提高依从性的方法主要包括个性化的锻炼计划及目标设定、社会家庭支持、教育和随访。心肌病、显著的主动脉瓣狭窄、运动性室性心律失常是运动疗法的禁忌。

推荐运动疗法。临床医师应评估患者心肺等功能，基于病情制定个体化运动方案并定期随访。

(二)非药物治疗

1．推拿：

通过手法，起到舒筋通络，活血化瘀，松解粘连，滑利关节的作用，可明显改善患膝疼痛、肌力和功能。但伴感染、肿瘤、皮肤问题或心脑血管疾病者，须谨慎使用。

可使用推拿疗法。

2．穴位按摩：

通过特定手法作用于人体体表的特定穴位，起疏通经络、调理气血、抗炎镇痛效果。其中，耳部因神经分布密集，按摩时刺激相应穴位，有镇静止痛、调节植物神经紊乱和益气活血的作用。

推荐穴位按摩疗法，如耳穴按摩。

3．针灸：

针刺可调和营卫，使风、寒、湿邪无所依附，疏通气血经络，通则不痛。灸法则集热疗、光疗、药物刺激与特定腧穴刺激于一体，能有效降低炎症灶血管通透性，改善血液流变学和血液动力学，缓解症状。针灸为针刺与灸法的联合，可促进局部血液循环，减轻关节疼痛，可作为慢性膝关节痛无法手术者的替代疗法。

可使用针灸疗法。

4．针刀：

通过切割、分离、铲剥膝关节周围组织，达到恢复膝关节生物力学平衡、促进微循环、降低骨内压、减轻炎性刺激、缓解疼痛和改善功能的目的。操作者需熟练掌握膝关节解剖及适应证，且应保持严格无菌。存在严重内外科疾病、妊娠、局部重要神经和血管分布时，须谨慎使用。

选择性使用针刀疗法。

(三)药物治疗

1．中药熏洗：

集药疗、热疗、中药离子渗透于一体，利用药物煮沸后产生的蒸汽熏蒸肌肤，开泄腠理、渍形为汗、驱邪外出。研究表明，中药熏洗配合关节镜、玻璃酸钠等疗法，可提高整体临床疗效。有皮肤条件不良或过敏、KOA急性发作皮温较高、心脑血管疾病等情况者应谨慎使用。

推荐中药熏洗疗法，但湿热蕴结型KOA患者应谨慎使用。

2．中药贴敷：

是将中药方剂制成贴膏、膏药和药膏的外用中药，贴敷在患处或穴位处，在长时间、低热量的不断刺激中促进血液循环，抗炎消肿，缓解疼痛和恢复关节功能。但需注意局部皮肤过敏等不良反应的发生。

推荐中药贴敷疗法；中成药如骨通贴膏等。

3．中药内服：

(1)气滞血瘀型：长期劳损或外力直接损伤筋骨，气血瘀阻，宜活血化瘀、通络止痛为主。现代药理表明，行气活血中药可改善循环，加速炎性介质代谢，有抗炎镇痛作用。

推荐血府逐瘀汤(《医林改错》)加减：桃仁、红花、当归、生地黄、牛膝、川芎、桔梗、赤芍、枳壳、甘草、柴胡等；中成药如恒古骨伤愈合剂、盘龙七片、风湿骨痛胶囊等。

(2)风寒湿痹型：机体外感风寒湿邪，痹阻经脉，宜温经散寒、养血通脉为主。用药时应寒温兼顾，攻补兼施，KOA晚期可酌情使用益气养血药物。研究表明，祛风寒湿类中药具有抑制炎症反应、缓解肿痛的作用。

推荐蠲痹汤(《医学心悟》)加减：羌活、独活、桂心、秦艽、当归、川芎、炙甘草、海风藤、桑枝、乳香、木香等；中成药：如风湿骨痛胶囊、盘龙七片、黑骨藤追风活络胶囊等。

(3)肝肾亏虚型：肝主筋，肾主骨，肝肾亏虚则筋骨失养，宜滋补肝肾为主。部分补益肝肾中药通过调节信号通路保护关节软骨，改善骨代谢，缓解患膝疼痛并提高功能。

推荐左归丸(偏肾阴虚)、右归丸(偏肾阳虚)(《景岳全书》)加减：熟地黄、山药、枸杞、山茱萸、川牛膝、鹿角胶、龟板胶、菟丝子等；中成药：如仙灵骨葆胶囊、壮骨关节胶囊、金天格胶囊、恒古骨伤愈合剂等。

(4)湿热蕴结型：机体外感湿热之邪，或病变日久，郁而化热，宜清热利湿，通络止痛为主。清热类药多苦寒，可收缩炎症局部血管，减少炎症充血和渗出，起抗炎镇痛作用。

推荐四妙散(《成方便读》)加减：苍术、黄柏、薏苡仁、川牛膝等。

4．非甾体类抗炎药(NSAIDs)：

是KOA治疗的一线药物，用于减轻疼痛、僵硬，改善膝关节功能。适用于KOA初始药物治疗。外用NSAIDs安全有效，建议KOA轻、中度疼痛优先选择外用NSAIDs而非口服，中、重度疼痛可联合使用。年龄75岁者应选择外用NSAIDs为主。

口服NSAIDs应最低有效剂量、短疗程使用，注意其引发胃肠道症状、肾功能损害、影响血小板功能和增加心血管不良事件的风险。选择性环氧合酶2(COX-2)抑制剂的止痛效果与非选择性NSAIDs相当，但可减少胃肠道症状，胃肠道症状风险较高者可选用，或非选择性NSAIDs加用H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂或米索前列醇等胃黏膜保护剂。不建议慢性肾病Ⅳ和Ⅴ期患者使用NSAIDs，Ⅲ期患者使用NSAIDs需评估风险和获益。NSAIDs可增加心血管不良事件风险，且可能降低小剂量阿司匹林的抗血小板作用，以致其保护心脏和预防卒中的作用减弱。使用NSAIDs药物前应评估心血管风险。研究表明中药防己中提取的镇痛药物汉防己甲素具有COX-2选择性抑制和心脏保护作用，是有心血管风险患者可选药物。

推荐NSAIDs作为KOA的一线药物。对于口服NSAIDs，临床医师需参考药物说明书并评估消化道、肾、心血管等风险。

5．阿片类止痛药：

是对NSAIDs无效且不愿或无法接受手术的KOA重度疼痛患者的选择。推荐短期使用，从低剂量开始，逐日加量，以减少不良反应。

可短期使用阿片类止痛药。

6．关节腔注射药物：

(1)玻璃酸钠：可缓解疼痛，改善关节功能，安全性良好，治疗轻、中度KOA效果明显，研究显示其对重度KOA也有帮助。高分子量交联玻璃酸钠在关节腔内具有更长的半衰期，缓解疼痛效果和安全性优于中、低分子量玻璃酸钠。

可使用关节腔注射玻璃酸钠，交联玻璃酸钠效果更佳。

(2)皮质类固醇激素：缓解疼痛起效迅速，可用于止痛药物效果不满意的KOA中、重度疼痛，以及伴有关节积液或其他局部炎症时。多次应用激素会对膝关节软骨产生不良影响，同一关节注射间隔不应短于4个月，每年不超过3次。

谨慎使用关节腔注射皮质类固醇激素。

(3)富血小板血浆：可调节膝关节腔内炎症反应并促进组织修复，从而缓解疼痛和改善膝关节功能，对年轻、病情较轻者疗效更好，长期效果需更高质量的研究支持。

谨慎使用关节腔注射富血小板血浆。

7．缓解骨关节炎症状的慢作用药物(SYSADOAs)：

包括软骨素、氨基葡萄糖、双醋瑞因等。研究认为SYSADOAs可改善KOA症状，但其延缓疾病进程的作用和临床疗效存在争议。

可使用SYSADOAs。

(四)手术治疗

1．关节镜清理术：

可清理半月板碎片、增生滑膜和游离体，对早、中期，特别是伴有机械症状的KOA患者有益，但其远期疗效尚有争议。

选择性使用关节镜清理术治疗早、中期KOA。

2．膝关节周围截骨术：

最大程度保留膝关节结构，通过改变下肢力线缓解KOA症状，改善功能。(1)胫骨近端截骨术：适用于65岁相对活跃且伴有胫骨内翻(胫骨近端内侧角85°)的内侧间室KOA患者。(2)股骨远端截骨术：主要应用于膝外翻畸形12°的外侧间室KOA患者。(3)双平面截骨术：对于KOA合并有严重膝内翻畸形20°者，可行胫骨近端加股骨远端双平面截骨术。(4)腓骨近端截骨术：适用于内侧间室KOA患者，具备手术创伤较小、无需辅助固定、不影响胫骨承重等优点，短期随访显示可缓解疼痛和改善功能。

推荐使用胫骨近端截骨术和(或)股骨远端截骨术治疗有症状的单间室KOA；可使用腓骨近端截骨术治疗内侧间室KOA。

3．部分关节置换术：

范围局限在单间室的膝关节置换术，尽可能保留膝关节正常结构，以获得更好的功能恢复。(1)单髁关节置换术：以内侧为主，用于胫骨内翻角度小，而软骨下骨磨损严重的KOA患者。(2)髌股关节置换术：适用于单纯髌股关节炎患者。

推荐使用部分关节置换术治疗有症状的单间室KOA。

4．全膝关节置换术：

KOA治疗的最终手段。适用于经过优化的保守治疗后仍有持续的中、重度疼痛，关节功能受限明显，生活质量下降且影像学有相应终末期改变的KOA患者。

推荐全膝关节置换术用于保守治疗效果不佳的终末期KOA。

(五)其他治疗

膝关节支具、拐杖、楔形鞋垫等行动辅助工具。冷疗、热疗、水疗、蜡疗、电疗、磁疗、红外线照射、超声波、离子导入、经皮神经电刺激等物理疗法。对乙酰氨基酚、辣椒碱等止痛药物。抗焦虑药物。医用几丁糖、间充质干细胞、臭氧等关节腔注射治疗。软骨移植、软骨细胞移植、微骨折等关节软骨修复手术。这些方法应针对具体患者谨慎选择。

KOA作为需要长期规范化管理的慢性疾病，临床诊治中应汲取中西医理论，凸显中西医结合优势，结合患者具体情况，阶梯性地给予个体化、精准化的中西医结合多模式诊疗方案。

《膝骨关节炎中西医结合诊疗指南》编写委员会

牵头专家：马信龙(医院)

执笔专家：童培建(浙江中医院)

学术秘书：钟滢(浙江中医院)、吕帅洁(浙江中医院)

专家组成员(以姓氏拼音排序)：柏传毅(西安医院)；毕大卫(杭州医院)；陈光兴(医院)；陈雷(温州医院)；陈卫衡(中医院)；陈忠义(医院)；樊效鸿(成医院)；何伟(广州中医院)；侯德才(辽医院)；雷光华(医院)；李华南(江医院)；李慧英(河南中医院)；李箭(医院)；刘迅(浙江中医院)；刘军(医院)；刘效仿(医院)；刘又文(医院)；卢敏(湖南中医院)；吕龙(医院)；瞿玉兴(南京中医药医院)；沈计荣(医院)；孙永强(医院)；司文腾(医院)；覃健(南京医院)；唐康来(医院)；田晓滨(医院)；王昌兴(浙江中医院)；王敏(医院)；王琦(云南医院)；王韶进(医院)；王万春(医院)；王永峰(医院)；魏杰(医院)；吴立东(浙江大医院)；吴昭克(医院)；夏剑(医院)；徐卫国(医院)；徐展望(山医院)；姚振均(医院)；曾平(广西中医院)；曾意荣(广州中医院)；张纯武(温州医院)；张洪美(中医院)；张怡元(厦门医院)；郑秋坚(医院)；周章武(安徽中医院)；祝云利(医院)

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