跟骨伴其周围骨骨折的临床特点和治疗名

各位读者，大家好！

本期名家专辑，我们邀请到足踝外科学院院长、医院的俞光荣教授就「跟骨骨折」这一领域的知识，并结合其二十多年的治疗经验和临床研究做一期系统性的讲解。今天，俞光荣教授首先为大家带来「跟骨伴其周围骨折的临床特点和治疗」。

一、前言

跟骨骨折往往是高能量损伤所致，因此跟骨骨折合并其他损伤在临床上并不少见。根据曼氏足踝外科学，大约50%左右的跟骨患者出现肢体其他部位的损伤；最近的报道指出，高达10%的跟骨骨折患者同时合并腰椎骨折，大约25%的患者合并下肢其他部位损伤，如距骨骨折、中足骨折、踝部骨折甚至髌骨骨折。

然而发生率如此之高的损伤，无论国内或者国外的文献却少有系统的报道。每位骨科医生应对这类损伤引起重视，避免漏诊，往往这些合并损伤引起的并发症是患者致残的主要原因。

跟骨伴其周围骨骨折常伴有严重的软组织损伤，是一种严重的足部损伤。常用的骨折分型有时难以包涵这种跟骨粉碎性骨折及合并的周围多发骨折，同时该类骨折的处理较单纯的跟骨骨折更为复杂和困难。作者自年起开始收集整理该类骨折病例，并总结发表论文。

二、损伤原因与表征

跟骨伴其周围骨骨折损伤的原因常包括以下几种：

●高坠伤

●交通事故

●重物砸伤

所有的跟骨伴其周围骨折均由高能量暴力所致，约1/3患者为开放性骨折，其余的患者局部软组织也出现严重肿胀、血性水疱等情况，使得患处软组织的处理也变得棘手。

三、损伤机制

●跟骨损伤往往是最严重的，说明暴力首先到达跟骨，然后再传递到其周围骨而导致合并骨折，因此除直接暴力外，整个周围骨折往往是以跟骨骨折为中心展开的。

●对于开放性创面处除少数由直接暴力撞击所致外，一般位于内侧，这是由于跟骨后关节面长轴呈凸弧形斜向前下外方，造成了跟骨运动轴的偏心。跟骨在解剖上偏心的结构轴线导致了当足跟部受到了巨大的垂直负荷时，将使跟骨强力外翻，则后足内侧皮肤将受到强烈的张应力而出现内侧软组织撕裂。

●跟骨内侧壁皮质较外侧为厚，移位的内侧壁骨折块也可以直接刺破内侧皮肤造成开放性骨折，此类开放性骨折的软组织损伤相对较轻。

这种高能量损伤由于合并跟骨周围距骨、内外踝及胫骨远端等其他部位的骨折，因此其在软组织条件的要求、手术时机及方案等方面较处理单纯跟骨骨折更为全面和复杂。

四、骨折类型

跟骨周围骨折可导致跟骨骨折和合并周围骨折，其中：

●跟骨折均为关节内压缩粉碎性骨折，Sanders分型Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ均有出现，其中Ⅲ型发生率最高。

●合并周围骨折包括：距骨骨折（距骨体、距骨颈骨折）、内踝骨折、外踝骨折、Pilon骨折等。

五、早期处理

入院后立即完善全身检查，待生命体征平稳后进一步处理。

●合并腰椎骨折的要求平卧制动后处理。

●急诊对存在脱位的患者行手法复位。

●对开放性创口Ⅰ期清创，尽量闭合创口，若缺损较大，予VSD负压吸引覆盖伤口，清创后予抗生素治疗。

●闭合性骨折患者予以手法复位后石膏或者克氏针临时固定，避免骨折脱位压迫皮肤。

同时予冰敷、肢体抬高、静脉泵等消肿治疗，密切观察肢体末梢血运和感觉情况。

六、手术治疗1.手术时机

应根据软组织情况决定。作者选择的手术时机在满足单纯跟骨骨折手术软组织条件的基础上再延长2d，即出现皮肤皱褶症阳性2d后才行手术，大多为伤后12～16d手术。

2.手术入路

跟骨伴其周围骨骨折是一种多发性骨折，因此在治疗及手术入路的选择时必须统一规划、合理设计，尽量减少组织的损伤及破坏。

3.手术要点

●合并同侧距骨骨折

对合并同侧距骨骨折者，根据距、跟骨骨折情况选择治疗方案。对距骨、跟骨轮廓尚未严重损伤，关节面整体尚无严重破坏，可选择复位内固定。

行跟骨外侧延长「L」型切口，全层切开皮肤皮下组织至跟骨外侧壁，注意避免损伤腓肠皮神经，紧贴跟骨壁锐性剥离全厚皮瓣，显露骨折部位和距下关节面。

对距骨颈骨折，一般先行复位克氏针暂时固定，然后从后向前或从前向后打入2-3枚4.5mm空心螺钉或全螺纹螺钉作内固定；对距骨体骨折也可以采用埋头螺钉固定。术中注意保护血供，以降低距骨的坏死率。

然后复位跟骨骨折，根据跟骨粉碎程度或骨质情况选择跟骨克氏针、螺钉或钢板固定（图1）。

图1跟骨、距骨骨折伴内侧开放性创面

左图，术前骨折部位X线片；中图，CT冠状位片；右图，术后18个月X线片示骨折部位固定良好

●距骨或跟骨关节面严重破坏的粉碎性骨折

对距骨或跟骨关节面严重破坏的粉碎性骨折，尤其跟骨丘部、后关节面严重损伤，难以恢复关节的形态，以及缺少有效的大骨块支撑的情况，在清除关节面软骨及关节腔碎片后Ⅰ期通过全螺纹松质骨螺钉固定行距下关节融合术。

融合中需重建跟骨基本形态，尽量恢复跟骨的高度、宽度、长度及后足外翻3°～5°的负重轴线，骨缺损所致的空隙需采取自体、异体或人工骨作填充性植骨（图2）。

图2跟骨严重粉碎骨折伴距骨骨折

左图，术前x线片；中图，切开复位距骨内固定、距下关节融合术、跟骨克氏针周定；右图，术后25个月距下关节融合，距骨部分囊性变

●合并同侧内踝骨折

对合并同侧内踝骨折者，先行内踝骨折的复位内固定，可以采用经皮固定或作内侧切口完成复位和内固定，然后作跟骨骨折切开复位内固定。

●外踝骨折

外踝骨折可以在同一外侧「L」型延长切口上段腓骨短肌与拇长屈肌之间进入显露后完成复位和固定（视骨折位置做向上延长）。一般先作跟骨骨折切开复位内固定，然后作外踝的复位内固定。

●合并Pilon骨折

对于合并Pilon骨折者，可行前内侧切口对胫骨远端骨折进行切开复位和钢板内固定。然后选择跟骨外侧延长「L」型切口，对跟骨骨折作切开复位内固定(图3)。创口内放置负压引流管，分两层严密缝合皮下和皮肤。

图3跟骨伴Pilon骨折

3a，术前x线片；3b，CT三维重建；3c，术后切开复位跟骨、Pilon骨折内固定正位X线片；3d，术后侧位X线片

七、骨折特殊性与内固定选择1.骨折特殊性

此类骨折中的跟骨骨折大多较单纯跟骨骨折在粉碎程度及关节面塌陷程度方面更为严重，其基本的高度、宽度及轴线严重改变。部分病例其跟骨塌陷成「碎骨堆」样，完全失去基本的轮廓，处理时缺乏诸多原先可以参考的标准，因此对术者提出更高的技术要求。

●恢复跟骨轮廓

手术首先恢复跟骨轮廓更为重要。从跟骨后结节部向下向后牵引，恢复B?hler角、跟骨轴的外翻成角和跟骨的正常轴线。

我们的经验是对这类骨折每完成一步即使用多枚克氏针临时固定，以维持其复位。而后翻开跟骨外侧壁后(有时破碎明显)，将其翻向下方，显露塌陷的关节面碎骨块。

由于内侧的载距突骨折块往往移位不大，粉碎并不严重，因此可比照载距突骨折块及距骨关节面作为复位或重建跟骨距下关节面的目标。可用组织剪插入到塌陷的骨折块下面往上撬拨，抬高内侧丘部，在直视下将关节面骨折块逐一进行复位，尽量保持关节面的平整，恢复Gissane角和B?hler角。

●是否植骨

当骨缺损大于2立方厘米，需要行自体或异常填充性植骨，维持跟骨的长度、高度和宽度。

●是否Ⅰ期做距下关节融合

对于后关节面非常严重的粉碎性骨折，由于关节面软骨破坏或缺损严重，关节面已无恢复的可能，内固定治疗后其功能恢复预后往往欠佳，这种情况下只能直接行距下关节融合术。

不管是否Ⅰ期行距下关节融合，跟骨正常的长、高、宽度及力线必须得到恢复，为术后减少临近关节的退变或Ⅱ期距下关节融合留下原位融合机会。

2.内固定选择

对于内固定的选择，除根据骨折的粉碎程度及患者骨质量情况来决定外，与单纯跟骨骨折最大区别就是必须更加顾及软组织情况，遵循「简单有效」原则，克氏针或螺钉能完成的固定尽量避免使用钢板，当然对于部分SandersⅡ型可采用普通或锁定钢板固定，以增加固定强度。

八、并发症及处理1.并发症种类

并发症主要有：

●皮肤创面愈合欠佳；

●距骨局部囊性变及坏死；

●距下及踝关节骨性关节炎；

●踝关节功能障碍及踝痛等。

2.并发症处理

●创面愈合欠佳及感染

创面愈合欠佳甚至感染与术前软组织损伤程度有直接的关系。围手术期软组织的正确处理可有效减少创面并发症，同时我们体会到切口下细小负压引流管的放置、跟骨内骨缺损处填充性植骨或明胶海绵填塞等措施对减少创面并发症同样有效。

●距骨囊性变及坏死

距骨囊性变及坏死跟其本身血供特点有关。术中微创操作，尽量解剖复位及正确选择内固定可相对减少坏死发生率。

●距下及踝关节骨关节炎

减少距下及踝关节骨关节炎的发生除要求关节内骨折解剖复位外，必须重视对各关节软骨的探查及修复。

●严重粉碎的跟骨伴距骨骨折

严重粉碎的跟骨伴距骨骨折患者行Ⅰ期距下融合的患者，术后功能评分可达到中以上。这提示，对跟骨合并距骨骨折患者行Ⅰ期距下融合可能是更为有效的方法，适应证也可适当放宽。

九、总结

跟骨伴其周围骨骨折的软组织处理非常重要，是决定手术成败的关键之一。同时，术前需要根据X线片、CT、MRI进行详细认真的术前设计。要求术者必须有良好的单纯跟骨骨折诊断治疗经验。术中必须要恢复跟骨的基本形状和力线，包括对Ⅰ期关节融合患者。此外，对于合并的周围骨折分别按照相应的骨折处理原则，统筹兼顾。

支持文献

[1]唐康来.曼氏足踝外科学（第9版）[M].北京：人民卫生出版社，.12.

[2]俞光荣,樊建,周家钤等.跟骨伴其周围骨折的临床特点及手术治疗[J].中华外科杂志,,48(11):-.

本期专辑既往文章回顾

跟骨的解剖与损伤机制

跟骨的影像学检查与分型

跟骨关节内骨折的保守治疗和切开复位内固定

跟骨关节外骨折的诊断和治疗

开放性跟骨骨折的评估和治疗

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