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骨关节炎怎么缓解不同治疗效果如何最新中国

来源：踝关节炎时间：2021-7-28

骨关节炎（OA）是好发于中老年人群的由于关节软骨纤维化、皲裂、溃疡、脱失而导致的退行性疾病，以关节疼痛为主要症状[1]。据估计，到年中国将有4亿骨关节炎患者[2]，患者、家庭和社会都面临巨大的疾病负担。

为给中国临床医生提供骨关节炎诊断和治疗的最佳决策工具，在海峡两岸医药卫生交流协会风湿免疫病学专家委员会的支持下，《中国骨关节炎诊疗指南》（版）[2]成功制订，英文全文在AnnalsofTranslationalMedicine杂志上发表。该指南围绕临床医生最关心的16个问题，基于最新临床证据做出推荐，本文对这些推荐作简要介绍。

《中国骨关节炎诊疗指南》推荐意见汇总

《中国骨关节炎诊疗指南》的16个问题主要针对骨关节炎的诊断、疾病风险监测和评估、治疗目标和物理治疗、药物治疗和外科治疗，如表1。

表1.《中国骨关节炎诊疗指南》推荐意见

临床问题

推荐意见

推荐等级

如何诊断骨关节炎患者？

建议临床医师在排除其他类型关节疾病的情况下，根据关节活动疼痛、晨僵（≤30分钟）等主要临床表现进行诊断。

如何评估骨关节炎患者？

建议临床医师根据危险因素（负重，炎症，代谢等）临床表现和受累关节部位，对患者进行综合评估。

骨关节炎患者的治疗目的是什么？

骨关节炎治疗的目的是减轻疼痛、防止畸形、改善功能和生活质量。

骨关节炎患者是否需要控制体重？

骨关节炎患者应控制体重，超重或肥胖患者应减轻体重。

骨关节炎患者如何进行自我管理？

建议对骨关节炎患者进行健康教育，内容主要包括骨关节炎的病因、预防、进展与治疗相关知识，减轻患者思想负担，提高自我管理效能；

骨关节炎患者应减少长时间的站、跪和蹲，爬楼梯以及不良姿势等；

建议骨关节炎患者进行合理的关节肌肉训练和适度的有氧运动；

建议骨关节炎患者根据具体受累的关节部位，选择不同的锻炼方式，如手关节可做抓、握活动，膝关节在非负重情况下做屈伸活动，颈椎和腰椎关节进行轻柔的不同方向活动。

外用药物治疗骨关节炎的有效性和安全性如何？

对于出现轻微疼痛症状的患者，推荐外用非甾体抗炎药（NASIDs）以减轻患者局部疼痛；

对于出现轻微疼痛症状的患者，也可考虑中药外敷。

物理疗法治疗骨关节炎的有效性和安全性如何？

对骨关节炎患者使用推拿、按摩、针灸等物理治疗来缓解疼痛和改善身体机能。

氨基葡萄糖或软骨素治疗骨关节炎的有效性和安全性如何？

对于部分患者可选择使用硫酸氨基葡萄糖或硫酸软骨素治疗，3-6月后症状无改善者应停止治疗。

NASIDs治疗骨关节炎的有效性和安全性如何？

对于疼痛持续存在或中重度疼痛的骨关节炎患者，在进行风险评估后可口服NASIDs治疗，选择单药、最小有效剂量、短期应用（1-3月）；

胃肠道不良反应风险高的患者，联合应用COX-2抑制剂和质子泵抑制剂。

中药治疗骨关节炎的有效性和安全性如何？

对接受口服药物治疗的骨关节炎患者，可以考虑联合一些口服的中药制剂。

关节腔内注射糖皮质激素治疗骨关节炎的有效性和安全性如何？

对于疼痛持续存在或中重度疼痛的膝骨关节炎患者，推荐关节腔内注射糖皮质激素来快速缓解疼痛，注射的间隔不应短于4~6个月。

关节腔内注射透明质酸（HA）治疗骨关节炎的有效性和安全性如何？

对于疼痛持续存在或中重度疼痛的膝骨关节炎患者，可考虑关节腔内注射HA以改善患者的长期症状，延迟关节置换的时间。

其他药物治疗骨关节炎的有效性和安全性如何？

对于有NSAIDs禁忌或疼痛治疗失败的骨关节炎患者，建议使用阿片类药物或度洛西丁镇痛；

或联合应用双醋瑞因、牛痘疫苗致炎兔皮提取物、tanezumab、锝-99m亚甲基二膦酸盐或乌头碱A。

关节腔内注射干细胞治疗骨关节炎的有效性和安全性如何？

对于关节腔内注射HA应答不佳的膝骨关节炎患者，或许可考虑注射干细胞。

关节镜手术在骨关节炎患者中的有效性和安全性如何？

对疼痛治疗应答不佳，出现机械症状的膝骨关节炎患者，推荐在评估手术风险后，行关节镜手术以减轻症状。

关节成形术在骨关节炎患者中的有效性和安全性如何？

对于保守治疗应答不佳、生活质量受到严重影响的髋或膝骨关节炎患者。推荐在评估手术风险后行关节置换，可减轻疼痛，增加关节活动范围，改善生活质量。

指南修订背景和意义：剑指中国骨关节炎诊断和治疗的最佳决策工具

近年来，美国风湿病学会（ACR）[3]、欧洲抗风湿病联盟（EULAR）[4]、国际骨关节炎研究学会（OARSI）[5]、欧洲骨质疏松和骨关节炎临床经济学会（ESCEO）[6]以及中国风湿病学会（CRA）[1]、中国骨科协会[7]等国内外学会组织都陆续更新了骨关节炎诊疗和管理的指南，为骨关节炎的临床诊断提供了重要的参考。但是其中部分指南存在一些问题，如证据检索不全、临床问题调查不到位、缺乏证据质量分级和推荐力度等。《中国骨关节炎诊疗指南》的出台，正是为了弥补上述不足，给中国临床医生提供骨关节炎诊断和治疗的最佳决策工具。

《中国骨关节炎诊疗指南》的制订过程严格符合各项指南制订规范——在国际实践指南注册平台注册（IPGRP-CN）；其设计和制定符合年出版的《世界卫生组织指南制定手册》和中华医学会年出版的《临床诊断和治疗指南制定/修订的基本方法和程序》；遵照RIGHT（卫生保健实践指南报告清单）和AGREEII（临床指南研究与评估系统II）执行；使用GRADE方法评价证据的质量和推荐力度。

《中国骨关节炎诊疗指南》内容立足最新证据，结合中国临床实践，紧贴临床实际需求——编写组由来自风湿病学、骨科、康复学、影像学和循证医学等多学科的专家团队构成。专家组经过调查、讨论、整合分析，选定骨关节炎诊疗中最核心也是医生最关心的临床问题，在国内外最新证据基础上，综合考虑中国患者的意向、干预成本和利弊权衡，对这些问题作出指导，并最终以问答形式呈现。

骨关节炎镇痛治疗相关推荐解析

骨关节炎的治疗分为基础治疗、药物治疗、修复性治疗和重建治疗4个升阶梯治疗[1]。其中，药物治疗手段主要包括镇痛药物、关节腔内注射药物、缓解症状的慢作用药物和中成药，应根据骨关节炎患者病变的部位及病变程度，内外结合，进行个体化、阶梯化的治疗。

镇痛方面，NSAID是骨关节炎患者缓解疼痛、改善关节功能最常用的药物，可分为局部外用类和口服类。外用NSAIDs如洛索洛芬等药物，形式包括溶液、凝胶或膏剂（贴剂）外用。

《中国骨关节炎诊疗指南》中，对于出现轻微疼痛症状的患者，推荐外用NASIDs以减轻患者的局部疼痛。骨关镇痛首选外用NASIDs，这不仅是《中国骨关节炎诊疗指南》的推荐，同样也是国内外各大最新指南的一致推荐（表2）。

表2.国内外指南对外用NASID的应用推荐

指南

相关描述

中国骨关节炎诊疗指南（年版）[2]

对于出现轻微疼痛症状的患者，推荐外用非甾体抗炎药以减轻患者局部疼痛。

骨关节炎诊疗指南（年版）[1]

使用口服药物前，建议先选择局部外用药物，尤其是老年人。

中国骨关节炎疼痛管理临床实践指南[7]

外用NSAIDs可作为膝关节炎疼痛的首选治疗药物（推荐等级：强推荐；证据等级：B）。

ACR/AF手、髋、膝关节骨关节炎管理指南[3]

优先于口服NSAIDs；强烈推荐用于膝关节炎，条件性推荐用于手部骨关节炎。

EULAR手部骨关节炎管理指南[4]

出于安全性考虑，局部治疗优先于全身治疗。外用NSAIDs为首选的局部治疗用药。（1b，A）

OARIS膝、髋和多关节的骨关节炎非手术管理指南[5]

强烈推荐用于膝关节炎患者（1A），弱推荐用于多关节骨关节炎患者。

ESCEO膝关节管理流程[6]

第一步背景治疗中，对于对乙酰氨基酚、缓解骨关节炎症状的慢作用药物等基础治疗后仍有症状的患者，强烈推荐使用外用NSAIDs而非口服NSAIDs。

分析其原因，主要有以下几个方面：（1）安全性更好。外用NSAIDs的全身不良反应发生率低，避免了口服药物出现的胃肠道刺激和心血管事件的发生。虽然外用NSAIDs偶尔会出现局部皮肤刺激等不良反应，但是在停药后多数均可缓解，且可能具有产品特异性，并非外用NSAIDs所共有。（2）与口服药物相比，外用药物起效更快，且现有证据已经证实，外用NSAIDs与口服NSAIDs可以获得相近的疗效，只是限于药物透皮性能的影响，多强调应用于浅表关节，如膝关节等。因此，对于骨关节炎的镇痛治疗，当前首选外用NSAID，尤其适用于年老体弱或合并胃肠道疾病、心血管疾病等的患者。并且，外用NSAID可作为控制骨关节炎疼痛的基础药物使用，必要时还可以与其他药物联合应用。口服NASID的风险主要有胃肠道反应和心血管不良事件，因此对于局部NSAIDs治疗不理想，或深部关节或多关节受累的患者，在进行风险评估，确保安全的前提下，可选择口服NASIDs治疗，单药、使用最小临床有效剂量，短期内应用。阿片类药物副作用（尤其是成瘾性）明显，且其镇痛效果与NASIDs相近，故不作为缓解骨关节炎疼痛的一线用药，在有NSAIDs禁忌或治疗失败的骨关节炎患者，可谨慎考虑使用阿片类药物或度洛西丁镇痛。

小结：

当前，中国人口已经进入老龄化，而骨关节炎是中老年人群的常见疾病，在65岁以上的老年人中患病率可高达50%。为中国广大骨关节炎患者提供安全、有效的管理，意义重大。《中国骨关节炎诊疗指南》立足证据，紧贴临床，必将成为临床医生的卓越临床决策工具，为改善骨关节炎患者的功能和生活质量作出贡献。